Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Правилам
предоставления социальных выплат
молодым семьям в рамках реализации
долгосрочной городской целевой программы
"Обеспечение жильем молодых семей
на 2011 - 2015 годы"

___________________________________

  (орган местного самоуправления)

                            Заявление

    Прошу включить в состав участников долгосрочной городской целевой

программы  "Обеспечение  жильем  молодых семей  на  2011 - 2015 годы"

молодую семью в составе:

супруг _____________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия____________N ________________, выданный_______________

__________________________________________"____"__________________г.,

проживает по адресу__________________________________________________

____________________________________________________________________;

супруга ____________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия______________N ______________, выданный_______________

___________________________________________"___"__________________г.,

проживает по адресу:_________________________________________________

____________________________________________________________________;

дети ________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия__________________N ______________, выданное(ый)________________

___________________________________________"___"__________________г.,

проживает по адресу__________________________________________________

____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия__________________N ______________, выданное(ый)________________

___________________________________________"___"__________________г.,

проживает по адресу__________________________________________________

____________________________________________________________________.

    С условиями участия в  долгосрочной  городской целевой  программе

"Обеспечение жильем молодых семей на 2011 - 2015 годы" ознакомлен(ны)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

    1)______________________________________________________________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    2)______________________________________________________________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    3)______________________________________________________________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    4)______________________________________________________________.

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1)______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    2)______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    3)______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    4)______________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__"____________20__г.

_____________________________________________________________________

            (должность лица, принявшего заявление)

            (подпись, дата) (расшифровка подписи)