Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Орловской области
от 30 ноября 2005 г. N 553-ОЗ

Подписной лист

           Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом на

       должность ________________________________________________________

                   (указывается выборная должность должностного лица

       __________________________________________________________________

       муниципального  района,  городского округа,  городского поселения,

                                сельского поселения)

       от избирательного объединения ____________________________________

       __________________________________________________________________

                                     (название)

       _________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

       родившегося______________________________________________________,

                             (дата - число, месяц, год)

       работающего _____________________________________________________,

                             (должность и место работы)

       проживающего в ___________________________________________________

                                 (место жительства)

       наименование иностранного государства_____________________________

                    (в случае наличия иностранного гражданства)

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с п. 9 статьи 37 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"_____________________________________ __________________________________________________________________

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата проставления подписи	подпись
1.
2.
3.

           Подписной лист удостоверяю:

           Лицо, собиравшее подписи: ____________________________________

                                                                (фамилия,

имя, отчество, дата рождения,

       __________________________________________________________________

                              адрес места жительства,

       __________________________________________________________________

                серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

       __________________________________________________________________

                                 (подпись и дата)

           Уполномоченный представитель избирательного объединения ______

       __________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

       __________________________________________________________________

                      паспорта или заменяющего его документа)

           ________________________

           (подпись и дата)