Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Орловской области
от 30 ноября 2005 г. N 553-ОЗ

Подписной лист

           Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом на

       должность ________________________________________________________

                  (указывается выборная должность должностного лица

       __________________________________________________________________

        местного самоуправления муниципального района, городского округа,

                     городского поселения, сельского поселения)

       _________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

       родившегося _____________________________________________________,

                             (дата - число, месяц, год)

       работающего _____________________________________________________,

                              (должность, место работы)

       проживающего в ___________________________________________________

                                 (место жительства)

       наименование иностранного государства_____________________________

                    (в случае наличия иностранного гражданства)

           В   случае  наличия  у  кандидата  неснятой  или  непогашенной

       судимости в подписном листе должны указываться сведения об этом  в

       соответствии  с п.  9  статьи  37 Федерального закона "Об основных

       гарантиях  избирательных  прав  и  права  на участие в референдуме

       граждан Российской Федерации" ____________________________________

       __________________________________________________________________

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа)	Дата проставления подписи	подпись
1.
2.
3.

           Подписной лист удостоверяю:

           Лицо, собиравшее подписи: ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

       __________________________________________________________________

                              адрес места жительства,

       __________________________________________________________________

                серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

           __________________________

               (подпись и дата)

                                      Кандидат       на       должность -

________________________________________________

(указывается выборная должность)

           ____________________________

                 (подпись и дата)