Раздел 5. Взаимоотношения учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций

5. Взаимоотношения учреждений здравоохранения и страховых
медицинских организаций

5.1. Отношения между учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 4 к настоящим Правилам).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в договоре указываются: наименование сторон; численность застрахованных; виды медицинской помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.2. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках Генерального тарифного соглашения о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по территориальной программе ОМС населения Орловской области.

5.3. Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

5.4. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею счетов учреждения здравоохранения.

5.5. При оказании застрахованным гражданам медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

5.6. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.7. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, в соответствии с Порядком организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.

5.8. При выявлении ТФОМС нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в учреждении здравоохранения последнее обязано в течение 3 месяцев восстановить средства, использованные не по назначению, на текущем (расчетном) счете по учету средств обязательного медицинского страхования. В случае невосстановления средств в указанные сроки ТФОМС направляет предписание страховой медицинской организации об уменьшении окончательного расчета учреждению здравоохранения на сумму выявленного в учреждении здравоохранения нецелевого использования средств.