Приложение 1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 1
к Порядку
финансового взаимодействия
и расходования средств в системе
обязательного медицинского
страхования Орловской области

Порядок
определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования
территориальной программы обязательного медицинского страхования

В соответствии с настоящим Порядком Территориальным фондом ОМС осуществляется финансирование территориальной программы ОМС по дифференцированным подушевым нормативам.

Дифференцированный подушевой норматив представляет собой ставку финансовых средств на одного застрахованного, предназначенных для оплаты медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС Орловской области, формирование резервов и оплату расходов на ведение дела страховых медицинских организаций.

Величина подушевого норматива определяется ежемесячно Территориальным фондом ОМС в соответствии с настоящим Порядком и утверждается исполнительным директором Территориального фонда ОМС.

Согласно договору Территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией Территориальный фонд ОМС в течение 10 дней доводит размер дифференцированного подушевого норматива до сведения страховых медицинских организаций (далее - СМО).

Методика расчета дифференцированных
подушевых нормативов финансирования территориальной
программыобязательного медицинского страхования

Из поступивших в установленном законодательством порядке финансовых средств (Рвп), предусмотренных на финансирование территориальной программы ОМС в текущем месяце, Территориальный фонд ОМС, за исключением суммы средств, поступившей от других территориальных фондов ОМС за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения Орловской области иногородним гражданам:

1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование (НЗС) в размере, утвержденном законом о бюджете Территориального фонда ОМС.

Размер пополнения НСЗ до утвержденной законом суммы определяется по формуле:

Рп = Рнсз - Р фсз, где

Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса;

Рнсз - размер НСЗ, утвержденный законом о бюджете Территориального фонда ОМС;

Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

2. Определяет размер средств, направляемых на руководство и управление в сфере установленных функций Территориального фонда ОМС (Рдф).

Рдф - фактически израсходованная в текущем месяце сумма средств на руководство и управление в сфере установленных функций.

3. Рассчитывает подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС (Нср)

где Чн - численность застрахованного населения Орловской области по состоянию на начало месяца, на который рассчитывается подушевой норматив, согласно Акту приема передачи изменений и дополнений Регистра застрахованных.

4. Рассчитывает сумму средств по дифференцированным подушевым нормативам для страховых медицинских организаций (S), по которым Территориальный фонд ОМС финансирует СМО с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.

S = Нср х (Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ... Кпвi х Чзi),

где Чзi - численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих половозрастных группах;

Кпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе;

Расчет (Kпвi) - коэффициентов половозрастных затрат производится один раз в год для каждой СМО в разрезе половозрастных групп застрахованного населения и утверждается руководителем Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области до 25 января текущего года. При необходимости половозрастные коэффициенты могут пересматриваться в течение года.

Расчет коэффициентов производится Территориальным фондом ОМС следующим образом:

а) СМО предоставляют Территориальному фонду ОМС следующую информацию:

- численность застрахованных граждан по половозрастным группам (Чзi);

- численность пролеченных больных по половозрастным группам (Чбзi);

- суммы средств, фактически затраченные каждой СМО на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по каждой половозрастной группе (Sфактi);

б) исходя из представленных данных рассчитывается:

- сумма средств, фактически затраченная в среднем на одного пролеченного больного по полу застрахованных (Нфакт срп):

, где

Sфактп - сумма средств, затраченная всего по конкретному полу застрахованных;

Чбзп - количество пролеченных больных по конкретному полу застрахованных

- сумма средств, фактически затраченная на одного пролеченного больного в каждой СМО в разрезе половозрастных групп (Нфактi):

в) рассчитываются коэффициенты половозрастных затрат (Кпвi) для каждой СМО как отношение суммы средств, фактически затраченной на одного пролеченного больного в каждой СМО в разрезе половозрастных групп к среднему показателю по полу:

5. Рассчитывает сумму средств для каждой СМО (Si) с учетом коэффициентов предыдущих затрат:

Si = Кпз х S,

где Кпз - коэффициент предыдущих затрат, применяемый при неравномерной обращаемости за медицинской помощью на страховых полях СМО и возникновении диспропорции между утвержденным подушевым нормативом и фактически оплаченной медицинской помощью.

Коэффициент предыдущих затрат рассчитывается:

1) коэффициент предыдущих затрат уменьшения суммы средств по дифференцированным подушевым нормативам для первой СМО:

Kпз (ум) =1 - Q / S1 , где

Q - разница между суммой средств по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам для СМО за предыдущий период и фактическими затратами за предыдущий период

S1 - сумма средств по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам первой СМО

S1 скор = S1 х Кпз (ум) - сумма средств по дифференцированным подушевым нормативам с учетом коэффициента предыдущих затрат для первой СМО;

2) коэффициент предыдущих затрат увеличения суммы средств по дифференцированным подушевым нормативам для второй СМО:

Kпз (ув) =1 + Q / S2 , где

S2 - сумма средств по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам для второй СМО;

S2 скор = S2 х Кпз (ув) - сумма средств по дифференцированным подушевым нормативам с учетом коэффициента предыдущих затрат для второй СМО.

Уменьшение или увеличение суммы средств по дифференцированным подушевым нормативам с учетом коэффициентов предыдущих затрат не применяется для пересчета средств на ведение дела страховых медицинских организаций.