Приложение. Заявка на участие в конкурсе на соискание грантов Орловской области для поддержки общественных объединений в Орловской области.

Приложение
к Положению
о проведении конкурса на соискание грантов
Орловской области для поддержки общественных
объединений в Орловской области

                              Заявка

           на участие в конкурсе на соискание грантов

          Орловской области для поддержки общественных

                объединений в Орловской области.

                       1. Титульный лист

    1.1. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса

_________________________________________________________________________

    1.2. Контактная  информация, включающая: почтовый адрес организации с

индексом; номера  телефона, факса   (с кодом населенного пункта);   адрес

электронной почты

_________________________________________________________________________

               Почтовый (с индексом) адрес организации

_________________________________________________________________________

        Номера телефона, факса (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

            Адрес электронной почты (если есть)

    1.3. Название проекта

_________________________________________________________________________

    1.4. Руководитель организации

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О., должность руководителя организации

_________________________________________________________________________

 Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны

_________________________________________________________________________

               Адрес электронной почты (если есть)

    1.5. Руководитель проекта

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О., должность руководителя проекта

_________________________________________________________________________

 Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны

_________________________________________________________________________

                Адрес электронной почты (если есть)

    1.6. Бухгалтер проекта

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. гл. бухгалтера организации

_________________________________________________________________________

 Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны

_________________________________________________________________________

                Адрес электронной почты (если есть)

    1.7. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)

_________________________________________________________________________

                      Продолжительность проекта

_________________________________________________________________________

                      Начало реализации проекта

_________________________________________________________________________

                    Окончание реализации проекта

    1.8. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма

_________________________________________________________________________

                  Запрашиваемая сумма (в рублях)

_________________________________________________________________________

                Полная стоимость проекта (в рублях)

_________________________________________________________________________

                    Имеющаяся сумма (в рублях)

    1.9. Дата заполнения заявки на конкурс

_________________________________________________________________________

Должность руководителя _________________ подпись руководителя организации

                   2. Информация об организации

    2.1. Полное   название   организации   (согласно    свидетельству   о

регистрации)

_________________________________________________________________________

    2.2. Сокращенное название организации

_________________________________________________________________________

    2.3. Дата создания организации

_________________________________________________________________________

                           Число, месяц, год

    2.4. Организационно-правовая   форма    (согласно   свидетельству   о

регистрации)

_________________________________________________________________________

    2.5. Учредители:  физические лица  (указать количество),  юридические

лица (перечислить)

_________________________________________________________________________

                  Физические лица (указать количество)

_________________________________________________________________________

                  Юридические лица (перечислить)

    2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

_________________________________________________________________________

    2.7. Наличие структурных   подразделений   (если имеются,  указать их

общее количество, месторасположение каждого)

_________________________________________________________________________

         Общее количество структурных подразделений, если имеются

_________________________________________________________________________

  Название и месторасположение структурных подразделений, если имеются

    2.8. Наличие структур,   членом которых  является   организация (если

имеются, перечислить с указанием их   организационно-правовой формы через

"точку с запятой")

_________________________________________________________________________

     Общее количество структур, членом которых является организация,

                            если таковые есть

_________________________________________________________________________

Название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются

    2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.12. Телефоны (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта,

веб-сайт организации (если есть)

_________________________________________________________________________

           Телефоны организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

            Факс организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                   Электронная почта организации

_________________________________________________________________________

                       Веб-сайт организации

    2.13. Реквизиты   организации   (ИНН, наименование учреждения  банка,

местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП)

_________________________________________________________________________

                         ИНН организации

_________________________________________________________________________

                         КПП организации

_________________________________________________________________________

              Наименование учреждения банка организации

_________________________________________________________________________

                 Местонахождение банка организации

_________________________________________________________________________

                      Корреспондентский счет

_________________________________________________________________________

                         БИК организации

_________________________________________________________________________

                   Расчетный счет организации

    2.14. Имеющиеся материально-технические   и  информационные   ресурсы

(дать краткое  описание с   количественными   показателями  -  помещение,

оборудование, периодические издания и т.д.)

_________________________________________________________________________

                            Помещение

_________________________________________________________________________

                          Оборудование

_________________________________________________________________________

                     Периодические издания

_________________________________________________________________________

                             Другое

              3. Информация о деятельности организации

    3.1. География деятельности организации

_________________________________________________________________________

    3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

_________________________________________________________________________

    3.3. Количество членов   организации (если имеются; данные приводятся

по состоянию на последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

                           Физических лиц

_________________________________________________________________________

                           Юридических лиц

    3.4. Количество   сотрудников   (данные   приводятся по  состоянию на

последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

                         На постоянной основе

_________________________________________________________________________

                             Временных

    3.5. Количество   добровольцев   организации    (если имеются; данные

приводятся по состоянию на последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

              Постоянных (работают в среднем 1 раз в неделю)

    3.6. Доходы организации за предыдущий год

_________________________________________________________________________

    3.7. Количество   лиц и организаций,   которым постоянно  оказывались

услуги за последний год (если таковые имеются)

_________________________________________________________________________

                           Физические лица

_________________________________________________________________________

                          Юридические лица

    3.8. Основные   реализованные   программы/проекты за  последние 5 лет

(перечислить с указанием периода  выполнения проекта, названия   проекта,

суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

_________________________________________________________________________

                         4. Описание проекта

    4.1. Название проекта

_________________________________________________________________________

    4.2. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)

_________________________________________________________________________

    4.3.Описание   проблем(ы),   решению/снижению   которой(ых)  посвящен

проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

_________________________________________________________________________

    4.4. Основные цели и задачи проекта

_________________________________________________________________________

    4.5. Механизм и   поэтапный план реализации проекта (последовательное

перечисление   основных   этапов проекта   с приведением   количественных

показателей и периодов их осуществления)

_________________________________________________________________________

    4.6. Описание   позитивных изменений, которые произойдут в результате

реализации проекта

_________________________________________________________________________

    4.7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта

(если имеются) с указанием их доли

_________________________________________________________________________

            Доля финансирования в % в рублях, организация,

                   участвующая в финансировании

    4.8. Источники   финансирования продолжения   проекта после окончания

средств гранта (если планируется)

_________________________________________________________________________

Должность руководителя __________________подпись руководителя организации

                                     М.П.

              5. Смета (детализированный бюджет) проекта

N	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб	Количество	Итого, руб
Итого (запрашиваемые средства)

Комплект заявочных документов прилагается.

Приложение: на ___ л. в ___ экз.

Должность руководителя _________________ подпись руководителя организации

Главный бухгалтер ________________________ подпись бухгалтера организации

                                      М.П.