Приложение 14. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение 14
к постановлению
Администрации г. Ливны
Орловской области
от 15 марта 2010 г. N 65

             Акт обследования условий жизни гражданина,

       постоянно проживающего на территории Российской Федерации

    Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

    Проводилось обследование условий жизни ______________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

работающего в ___________________________________________________________

               (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности ____________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) ___________________________________________,

________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания) _____________________________________________

________________________________________________________________________.

    Обследованием установлено:

    Жилая площадь, на которой проживает _________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

составляет _____ кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер

каждой комнаты: ____кв. м, ____ кв. м, _____кв. м на ____________________

этаже в ______ этажном доме.

    Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,   проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    Благоустройство дома и жилой площади (водопровод,  канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

    Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

    Наличие   для   недееспособного   (несовершеннолетнего)   условий для

проживания (отдельная комната, место для сна и отдыха, наличие мебели)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке

и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _______________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения,

________________________________________________________________________,

           отношение родственников к учреждению опеки и т.д.)

    Дополнительные данные обследования __________________________________

_________________________________________________________________________

    Условия жизни  гражданина,   постоянно   проживающего на   территории

Российской Федерации ____________________________________________________

       (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

_________________________________________________________________________

                          обстоятельств)

    Подпись лица, проводившего обследование _____________________________

_____________________________  ___________  _____________________________

(руководитель органа опеки и    (подпись)             (Ф.И.О.)

       попечительства)

                                 М.П.