Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи гражданам
Орловской области

                                              Руководителю

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               (место регистрации: почтовый индекс, район

                                 (город), улица, дом, корпус, квартира)

                               Номер контактного телефона: ______________

                               Паспорт: _________________________________

                                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                            Заявление

    Прошу оказать государственную социальную помощь в виде ______________

_________________________________________________________________________

    Имею состав семьи:

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Род занятий	Доход

    Государственную социальную  помощь в виде  предоставления  социальных

услуг в соответствии с главой II Федерального закона от 17 июля 1999 года

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    К заявлению прилагаю:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

    Прошу перечислить назначенную материальную помощь

_________________________________________________________________________

          (номер расчетного счета в кредитной организации)

"____" ________________ 20___ года.    ______________________________

                                            (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр. ______________________________ для оказания

государственной социальной помощи приняты "____" ____________ 20___ года,

зарегистрировано под N ____.

    Подпись специалиста ______________________________

                           (с расшифровкой фамилии)