Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Орловской области
"О местном референдуме в Орловской области"

Подписной лист

    _____________________________________________________

   (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную

              группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации инициативной группы

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении  местного

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

/-------------------------------------------------------------------\

|N  |Фамилия, |Год рождения |Серия и    |Адрес     |Подпись|Дата    |

|п/п|имя,     |(в возрасте  |номер      |места     |       |внесения|

|   |отчество |18 лет на    |паспорта   |житель-   |       |подписи |

|   |         |день         |или        |ства,     |       |        |

|   |         |голосования- |документа, |указанный |       |        |

|   |         |дополнитель- |заменяющего|в паспорте|       |        |

|   |         |но число и   |паспорт    |или       |       |        |

|   |         |месяц        |гражданина |документе,|       |        |

|   |         |рождения)    |           |заменяющем|       |        |

|   |         |             |           |паспорт   |       |        |

|   |         |             |           |гражданина|       |        |

|---+---------+-------------+-----------+----------+-------+--------|

| 1 |         |             |           |          |       |        |

|---+---------+-------------+-----------+----------+-------+--------|

| 2 |         |             |           |          |       |        |

|---+---------+-------------+-----------+----------+-------+--------|

 ...................................................................

|---+---------+-------------+-----------+----------+-------+--------|

| n |         |             |           |          |       |        |

\-------------------------------------------------------------------/

    Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

    _______________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер  и  дата  выдачи

паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  адрес  места

жительства лица, собиравшего подписи)

    _____________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:

    _________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер  и  дата  выдачи

паспорта  или  заменяющего  его   документа,   адрес   места   жительства

уполномоченного представителя инициативной группы)

     (Подпись и дата ее внесения)