Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии (Для индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к административному регламенту
исполнения государственной функции по
лицензированию заготовки, переработки и
реализации лома цветных металлов, заготовки,
переработки и реализации лома черных металлов
и осуществлению контроля за соблюдением
лицензиатами соответствующих лицензионных
требований и условий

                                В Управление по тарифам Орловской области

                               Заявление

                      о предоставлении лицензии

                  (Для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ______________________________________________________________

             (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                        индивидуального предпринимателя)

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства)

Данные документа, удостоверяющие личность: ______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

Телефон____________ Факс________________ Электр. почта __________________

Основной государственный  регистрационный  номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) N ______________________________________________________________

Свидетельство о внесении в ЕГРИП: серия_____N__________от___________20_г.

Выдано: _________________________________________________________________

                 (наименование регистрирующего органа)

ИНН ___________________ОКПО____________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия____N________

от_______________20__г.

Выдано: _________________________________________________________________

                     (наименование налогового органа)

Заявитель в лице: _______________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью, должность)

просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

на срок _________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,  правилами и

положениями,  регулирующими  осуществление   данного  вида  деятельности,

знаком и  обязуюсь  выполнять.  Достоверность  представленного  комплекта

документов подтверждаю.

________________                     ____________________________________

   (подпись)                                        (Ф.И.О.)

     М.П.