Приложение 4. Перечень обособленных подразделений (территориально обособленных объектов) осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение 4
к административному регламенту
исполнения государственной функции по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции и осуществлению
государственного контроля за соблюдением
организациями законодательства
по данному виду деятельности

                                              Приложение к заявлению

                                           от_______________20__г. N_____

                              Перечень

                     обособленных подразделений

               (территориально обособленных объектов)

           осуществления лицензируемого вида деятельности

Заявитель________________________________________________________________

           полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

                 организационно- правовая форма юридического лица

N п/п	Вид (тип), наименование территориально обособленного объекта	Место нахождения территориально обособленного объекта	Занимаемая площадь объекта (кв.м)					Наличие охранной сигнализации	Наличие сейфов для хранения документов и денег	Наличие контрольно-кассовой техники	Ограничения
			общая	торговая	складская	адм.- бытовая	прочая

___________________________________________   М.П._______________________

(должность руководителя, фамилия, инициалы)               (подпись)