Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение 1
к административному регламенту
исполнения государственной функции по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции и осуществлению
государственного контроля за соблюдением
организациями законодательства
по данному виду деятельности

                                В Управление по тарифам Орловской области

                              Заявление

                          о выдаче лицензии

                 (представляется в машинописном виде)

Заявитель _______________________________________________________________

          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

               организационно-правовая форма юридического лица)

Место нахождения заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес в соответствии с документами о государственной регистрации

                   (учредительными документами)

Почтовый адрес заявителя ________________________________________________

                 (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

Телефон______________ факс_______________ электронная почта______________

Основной   государственный   регистрационный   номер  записи  о  создании

юридического лица (ОГРН) ________________________________________________

Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия_____ N_________ от________200__г.

Выдано___________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

_________________________________________________________________________

ИНН _________________ОКПО______________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия____N________

Выдано __________________________________________________________________

                      (наименование налогового органа)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

     (номер расчетного счета, наименование банка, БИК, корр. счет, ОКАТО)

Наличие лицензии - нет (N__, срок действия лицензии с______г. по______г.)

Заявитель в лице ________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации,

                      N и дата решения о назначении на должность)

просит  выдать  лицензию  на   розничную  продажу  алкогольной  продукции

сроком на __________________

              (прописью)

Количество  обособленных   подразделений   (территориально   обособленных

объектов)_____________________

         (количество прописью)

Сведения  об  обособленных  подразделениях  (территориально  обособленных

объектах) указываются в приложении к заявлению.

С  лицензионными  требованиями  и  условиями  осуществления  деятельности

знаком и обязуюсь выполнять.

Достоверность сведений в представленных документах подтверждаю.

Документы, согласно описи, прилагаются.

______________________________________________ М.П.______________________

  (должность руководителя, фамилия, инициалы)            (подпись)