Приложение 8. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (Для индивидуального предпринимателя)

Приложение 8
к административному регламенту
исполнения государственной функции по
лицензированию заготовки, переработки и
реализации лома цветных металлов, заготовки,
переработки и реализации лома черных металлов
и осуществлению контроля за соблюдением
лицензиатами соответствующих лицензионных
требований и условий

                                В Управление по тарифам Орловской области

                              Заявление

                      о прекращении осуществления

                   лицензируемого вида деятельности

                 (Для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ______________________________________________________________

             (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                        индивидуального предпринимателя)

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность__________________________________

серия_________ N_________________, выданный____ ________________ ______г.

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдан)

Основной государственный  регистрационный номер записи о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРНИП

_________________________________________________________________________

             (наименование регистрирующего органа)

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

_________________________________________________________________________

             (наименование регистрирующего органа)

Телефон_______________ Факс________________ Электр. почта________________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

              (указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N____________________ от____ _________________ __________г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

________________                     ____________________________________

   (подпись)                                        (Ф.И.О.)

     М.П.