Приложение N 4. Правила обязательного медицинского страхования граждан Орловской области

Приложение N 4
к постановлению Главы администрации
Орловской области от 25 января 2000г. N 44

Правила
обязательного медицинского страхования граждан Орловской области

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан в Орловской области (далее - Правила) разработаны на основе Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют отношения всех субъектов в системе обязательного медицинского страхования на территории Орловской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" всем жителям Орловской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Орловской области, в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования в Орловской области выступают:

- гражданин;

- страхователь:

- страховщик - Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы (далее - Фонд);

- медицинское учреждение.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Орловской области страхователем неработающих граждан являются администрации районов, городов, а страхователями работающего населения являются предприятия, организации, учреждения независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (далее - Предприятия).

Физические лица, занимающиеся индивидуальной предпринимательской деятельностью, фермеры и лица свободной профессии сами выступают в роли страхователя и заключают договор на обязательное медицинское страхование с Фондом.

Лица, проживающие в области и использующие наемный труд граждан, в том числе жителей других субъектов Российской Федерации, обязаны выступать в роли их страхователей и за период использования наемного труда платить страховые взносы. В случае неуплаты страховых взносов лица, использующие наемный труд, оплачивают в полном объеме оказываемую медицинскую помощь своим работникам.

Неработающие граждане других субъектов Российской Федерации, временно находящиеся на территории Орловской области, иностранные и иногородние студенты, обучающиеся в высших и средних учебных заведениях Орловской области, получают медицинскую помощь в системе ОМС при наличии свидетельства о регистрации по месту пребывания в Орловской области на период, не превышающий срока действия свидетельства.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органами внутренних дел.

В случае привлечения иностранных граждан, временно находящихся на территории России в качестве рабочей силы, Федеральная миграционная служба выдает работодателям "Разрешение на привлечение иностранной рабочей силы", а гражданам "Подтверждение на право рабочей деятельности". При этом срок профессиональной деятельности привлекаемых иностранных граждан не должен превышать срока действия Разрешения. Работодатель, отчисляющий страховые взносы на обязательное медицинское страхование, представляет Фонду список иностранных граждан с указанием срока действия Разрешения. Установленный обязательный порядок выдачи разрешений и подтверждений на право трудовой деятельности не применяется в отношении иностранных граждан, поименованных в п. 18 Положения о привлечении и использовании в Российской Федерации иностранной рабочей силы, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 16.12.93 г. и письмах ФФОМС от 11.07.95 г. N 3-1146 "О правовом статусе иностранных граждан в системе ОМС", и от 3.11.99 г. N 5545/ЗО-З/и "О медицинском страховании иностранных граждан".

2. Взаимоотношения Орловского территориального фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение на территории области.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Орловской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов (платежей) в Фонде, своевременно уплачивать страховые взносы (платежи), штрафы и пени в порядке, определенном Законом Российской Федерации о бюджете Федерального фонда ОМС на текущий год, Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением ВС РФ от 24.02.93 г. N 4345-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства от 11.10.93 N 1018.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Орловской области.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Порядком финансового взаимодействия, расходования средств и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Орловской области и настоящими Правилами.

Страхователь имеет право обратиться в письменном виде с просьбой о предоставлении отсрочки уплаты страховых взносов. При выполнении условий погашения задолженности финансовые санкции на сумму недоимки не начисляются.

Страхователь по согласованию с Фондом может погашать просроченную задолженность по страховым взносам и финансовым санкциям путем проведения взаимозачетов с фондом и ЛПУ, входящими в систему ОМС, а в исключительных случаях по текущим платежам по продуктам питания и медикаментам.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Орловской области.

3. Взаимоотношения страхователя и Фонда

3.1. Взаимоотношения страхователя и Фонда регулируются договором обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена постановлением Совмина-Правительства РФ от 11.10.93 г. N 1018.

3.2. Договор на обязательное медицинское страхование заключается не менее, чем на один год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства Фонда при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области.

3.5. Договор страхования составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика.

Договор страхования может прекращаться при:

- истечении срока действия;

- ликвидации страхователя;

- ликвидации страховщика;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

Договор может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

3.6. Страховщик обязан с момента заключения договора выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо. Форма страхового полиса утверждена постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции постановления Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 г. N 1018).

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации.

4. Взаимоотношения Фонда и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования.

4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и указанные в перечне ЛПУ здравоохранения, работающих в системе ОМС, утвержденном постановлением областной администрации.

4.2. Отношения между медицинским учреждением и Фондом строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

4.3. Медицинское учреждение не вправе отказать Фонду в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

4.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

4.5. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором с Фондом, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от Фонда обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении.

4.6. Расчеты между Фондом и медицинским учреждением производятся в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Орловской области и Положением о порядке оценки уровня качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования.

4.7. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области вне территории Орловской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с действующей инструкцией, утвержденной приказом ФФОМС от 25.04.96 г. N 36 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ" (в ред. Приказа ФФОМС от 13.01.97 N 6).

4.8. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется Фондом в соответствии с Положением о порядке оценки уровня качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Орловской области, утвержденным Фондом и областным управлением здравоохранения.

4.9. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

4.10. В случае причинения медицинским учреждением материального ущерба застрахованному, Фонд имеет право в соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС", утвержденными ФФОМС 27.04.98 г., предъявить претензию медицинскому учреждению на досудебном уровне.

5. Страховой медицинский
полис, права и обязанности застрахованных

5.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается Фондом каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Орловской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

5.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

5.3. При увольнении работающего гражданина с последнего места работы администрация предприятия обязана затребовать у него выданный ему ранее страховой полис, который ответственное лицо ежеквартально обязано сдать в Фонд вместе с представленными платежами по расчетной ведомости и со списками уволенных и вновь принятых на работу по ранее указанной форме (ФИО, дата рождения, N страхового полиса, паспортные данные, место жительства), заверенной отделом кадров.

5.4. В случае лечения уволенного по невозвращенному страховому полису, оплачивать медицинскую услугу будет сама организация, не изъявшая страховой полис и не вернувшая его в Фонд.

5.5. Застрахованный имеет право при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области предъявить иск к медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по его вине ущерба.

Ущерб возмещается в объеме и в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС", утвержденными ФФОМС 27.04.98 г. и иными законодательно-нормативными актами Российской Федерации.