Приложение N 4. Правила обязательного медицинского страхования населения Орловской области

Приложение N 4
к постановлению Коллегии администрации области
от 6 марта 2003 г. N 40

Правила
обязательного медицинского страхования населения Орловской области

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Орловской области (далее Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 29.05.2002 г.), Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом ОМС и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают единые требования к участникам обязательного медицинского страхования на территории Орловской области.

1.3. Населению Орловской области гарантируются равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Орловской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Орловской области, являющейся составной частью Программы государственных гарантий обеспечения населения Орловской области бесплатной медицинской помощью.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Орловской области предусматривает виды, объемы и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению области, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы.

1.4. Субъектами в системе обязательного медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

1.4.1. Застрахованными в системе ОМС Орловской области являются:

- неработающие граждане, зарегистрированные по месту жительства на территории Орловской области

- жители Орловской области, работающие в организациях, зарегистрированных на территории Орловской области в качестве плательщиков налогов, подлежащих зачислению в фонды ОМС;

- граждане зарегистрированные по месту проживания за пределами Орловской области и работающие в организациях, зарегистрированных в качестве плательщиков налогов, подлежащих зачислению в фонды ОМС на территория Орловской области, и имеющие страховой полис обязательного медицинского страхования.

1.4.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании населения области являются:

- для неработающего населения - государственные органы исполнительной власти Орловской области и муниципальных образований.

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от организационно-правовых форм и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия),

- физические лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой - адвокаты, частные детективы, частные охранники, занимающиеся частной практикой нотариусы, лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы, сами выступают в роли Страхователя и заключают договор обязательного медицинского страхования со Страховщиком.

1.4.3. Страховщиками, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, обладающие необходимым уставным капиталом, имеющие лицензию на право ведения обязательного медицинского страхования ни территории Орловской области и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, настоящими Правилами и (или) филиалы Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования при отсутствии на территории Орловской области страховых медицинских организаций.

1.4.4. Медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, являются лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских институтов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующую государственную лицензию на осуществление медицинской деятельности.

1.5. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим на территории Орловской области реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со Страхователями

2.1. Орловский территориальный фонд ОМС (далее Фонд) создан для аккумулирования финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов для его проведения.

Для обеспечения стабильного финансирования системы ОМС Фонд создает нормированный страховой запас.

Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде, утвержденном в установленном порядке.

2.2. Страхователи обязаны зарегистрироваться в Фонде или его филиалах в течение 30 дней с момента государственной регистрации, уплачивать страховые взносы и налоги, подлежащие зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в порядке, определенном существующим законодательством.

2.3. Источником формирования страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения являются средства областного бюджета и бюджетов муниципальных образований, записанные в бюджетах отдельной строкой, а также иные источники, не запрещенные действующим законодательством РФ. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов на ОМС неработающего населения на счет Фонда и при необходимости на текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и законами Орловской области "Об областном бюджете" и "Бюджете Орловского территориального фонда ОМС" на соответствующий год.

3. Взаимоотношения Страхователя и Страховщика

3.1. Взаимоотношения Страхователя и Страховщика определяются договорами ОМС (Приложения 1, 2 к настоящим Правилам) формы которых утверждаются постановлением Коллегии администрации Орловской области на основании типовых договоров, утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 г. N 1018.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. Исключение составляют договора страхования, заключенные со Страхователями, являющимися плательщиками единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности или единого налога от применения упрощенной системы налогообложения. Такие договора заключаются на период действия свидетельства об уплате единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности или единого налога от применения упрощенной системы налогообложения.

3.3. Страхователь обязан:

- заключить договор обязательного медицинского страхования со Страховщиком;

- предоставлять Страховщику информацию о застрахованных гражданах, согласно заключенного договора ОМС, ежемесячно информировать Страховщика о возникших изменениях в составе застрахованных;

- возвращать Страховщику недействительные полисы обязательного медицинского страхования лиц, в отношении которых Страхователем был заключен договор ОМС: при увольнении, смене места жительства изменении паспортных данных, в случае смерти;

- принимать меры в пределах своей компетенции по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

3.4. Страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор Страховщика;

- осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования;

- предъявление иска Страховщику и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение, причиненного по их вине ущерба, в объеме и в порядке, установленном законодательством РФ.

3.5. Страховщик обязан:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- выдавать застрахованным страховые медицинские полисы на условиях определенных договором обязательного медицинского страхования и данными Правилами,

- осуществлять обязательное медицинское страхование с использованием сертифицированного в установленном порядке программного комплекса документооборота между Страховщиком и медицинским учреждением;

- защищать права застрахованных;

3.6. Страховщик имеет право:

- взыскивать расходы по оказанию медицинских услуг при причинении вреда здоровью застрахованного в результате противоправных действий юридических или физических лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- расторгнуть договор обязательного медицинского страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы в установленном порядке;

- требовать возмещения Страховщику убытков, причиненных в результате представления недостоверных данных о численности и составе застрахованных.

4. Взаимоотношения Фонда и Страховщиков

4.1. Регулирование взаимоотношений между Фондом и Страховщиком осуществляется Договором о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 3 к настоящим Правилам). Для заключения Договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация должна представить в Фонд:

- лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Орловской области;

- заключенные договоры со Страхователями и ЛПУ;

- электронные регистры застрахованных и их прикрепление к ЛПУ;

- справку об отдельном счете для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию;

- устав и учредительные документы (а в случае их изменения в течение действия договора о финансировании - измененные Устав и учредительные документы).

4.2. Фонд финансирует Страховщика на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемому Фондом по согласованию с Управлением здравоохранения администрации Орловской области и Управлением финансово и налоговой политики администрации Орловской области.

4.3. Договор о финансировании определяет обязательства Фонда с одной стороны, по ежемесячному объему финансирования и Страховщика с другой стороны по оплате медицинской помощи в медицинских учреждениях по соответствующим тарифам. Объем финансирования Страховщика определяется по результатам ежемесячной проверки Фондом базы данных застрахованных, принятой для подушевого финансирования.

Страховщики, зарегистрированные вне территории Орловской области но и сеющие государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Орловской области вправе заключать договор о финансировании ОМС через свои филиалы, расположенные на территории Орловской области и имеющие соответствующие полномочия.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, при недостатке у Страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области он обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении Фондом объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд предоставляет Страховщику недостающие средства. Субвенция предоставляется при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий, в том числе, доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС.

Субвенции имеют разовый целевой характер, предоставляются не чаще чем 2 раза в год и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает Фонду штраф в размере средств субвенции, использованных не по назначению.

4.5. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований в части оплаты медицинской помощи застрахованным, проведения квалифицированной вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, своевременного предоставления достоверной информации о своей деятельности по ОМС Фонд применяет к Страховщику меры, предусмотренные договором о финансировании ОМС.

4.6. Страховщик обязан предоставлять Фонду следующую информацию по установленным формам и в установленные сроки:

- копии договоров с ЛПУ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- регистр застрахованных граждан

- объем и стоимость медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, предъявленных лечебными учреждениями к оплате;

- данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании фондом по ОМС;

- данные по результатам медико-экономической экспертизы реестров и законченных случаев, вневедомственной экспертизы качества и финансовые санкции, предъявленные к ЛПУ за нарушения, выявленные при заполнении реестров и медицинскую помощь не достаточного объема и низкого качества;

- информацию обо всех страховых случаях, возникших в результате противоправных действий юридических или физических лиц (производственные травмы, дорожно-транспортные происшествия и т.п.);

- информацию по запросу Фонда, необходимую для осуществления государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

4.7. При полной или частичной неуплате страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователем, Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств в течение 1 месяца, после чего Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского Страховщики в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием и оплаты труда экспертов.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным Страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

Страховщик вправе с согласия Фонда создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от средств, полученных от Фонда.

4.9. Фонд устанавливает для Страховщиков нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые Страховщиком для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС населения области в течение срока действия договоров страхования, которые могут использоваться только на оплату медицинских услуг (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде)

4.10.2. Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые Страховщиком при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинскими учреждениями счетов, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв - средства формируемые Страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышения качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Страховщиком по согласованию с Фондом.

4.11. Фонд устанавливает для Страховщиков норматив расходов на ведение дела по ОМС.

Состав расходов Страховщиков на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется на основании постановлений Правительства Российской Федерации "Об утверждении положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" от 05.08.92 г N 552 (с последующими изменениями и дополнениями); "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" от 16.05.94 г. N 491.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода Страховщика в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.13. В случае выявления нарушений в расходовании средств ОМС Страховщиком Фонд применяет к Страховщику меры предусмотренные договором о финансировании, и принимает решение об обращении с ходатайством в орган, выдавший лицензию на право осуществления ОМС, о приостановлении действия последней.

4.14. Страховщик несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.15. Полученный от использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов Страховщика в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.16. Средства, полученные в виде штрафов и пени по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.17. Фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, включая контроль за выполнением Страховщиками и медицинскими учреждениями их обязательств по организации и предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.

4.18. Фонд контролирует соблюдение прав застрахованных граждан в системе ОМС, выполнение Страховщиком их функций, предусмотренных действующим законодательством, а также выполнение Страховщиком условий Договора о финансировании ОМС.

4.19. Страховщик осуществляет создание и сопровождение электронного персонифицированного реестра застрахованных.

4.20. Фонд для выполнения задач, возложенных на него законодательством, формирует единую региональную информационную базу данных о застрахованных на основании сведений Страховщиков, находящихся в их локальных базах данных.

4.21. В соответствии с методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС Фонд разрабатывает и утверждает методику проверки Страховщиков.

4.22. Страховщик обязан обеспечить Фонду возможность проведения комплексной проверки и текущего контроля деятельности, связанной с исполнением договора о финансировании.

4.23. В Случае прекращения деятельности Страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Либо лишения его департаментом страхового надзора Минфина РФ лицензии, все финансовые средства, в том числе резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий и доходы от инвестирования этих резервов направляются Страховщиком на счета Фонда в течение 15 дней.

5. Взаимоотношения Страховщиков и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Отношения между медицинским учреждением и Страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 4 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень видов медицинской помощи оказываемых учреждением.

5.2. Медицинское учреждение не вправе отказать Страховщику в заключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию .

5.3 Объектом медицинского страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного гражданина за медицинской помощью в рамках Территориальной программы в медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования.

5.3.1. Договор ОМС предусматривает обязательства и ответственность страховщика при наступлении страхового случая.

5.3.2. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно на основании и в сроки предусмотренные в договоре, а так же при расторжении договора между Страховщиком и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

5.4 Страховщик обязан обеспечить:

- составление и ведение электронного регистра застрахованных, прикрепленных для обслуживания к данному ЛПУ и ежемесячно его обновлять;

- внедрение автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь (медицинской услуги), компьютерной системы документооборота согласованной с Фондом;

- финансирование медицинской помощи застрахованных в рамках территориальной программы ОМС;

5.5. Страховщик несет ответственность по покрытию расходов на оказание медицинской помощи застрахованным в пределах средств, полученных от Фонда на ОМС, доходов от инвестирования временно свободных средств, страховых резервов по ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Орловской области, разработанным и утвержденным Фондом и Управлением здравоохранения администрации Орловской области. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Орловской области.

Согласование и индексация тарифов на медицинские услуги производится Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, созданной из представителей Управления финансов и налоговой политики администрации области, Управления здравоохранения администрации области, Фонда, профсоюза медицинских работников, Страховщиков, профессиональной ассоциации врачей. Состав комиссии утверждается Правлением Фонда.

5.6 За несвоевременную оплату медицинских услуг Страховщик уплачивает медицинскому учреждению пеню от суммы оплаты услуг в размере 1/300 действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

5.7 Страховщик обязан:

- осуществлять контроль своевременности, объема, качества и экономической эффективности медицинской помощи (медицинских услуг) населению области оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС в ЛПУ области в соответствии с Положением о порядке оценки уровня качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе ОМС Орловской области.

- защищать права граждан в области охраны здоровья.

5.8 Страховщик имеет право:

- частично или полностью не возмещать затрат медицинского учреждения на медицинскую помощь, оказанную застрахованным при выявлении случаев не своевременного оказания медицинской помощи, не надлежащего объема, низкого качества, нарушения этапности оказания медицинской помощи.

- возмещать финансовый ущерб застрахованным, причиненный в процессе оказания медицинской помощи в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания не качественной медицинской помощи в рамках программы ОМС" от 27 апреля 1998 года.

5.9. Медицинские учреждения обязаны:

- обеспечить предоставление медицинской помощи застрахованным в объеме Территориальной программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с Государственной лицензией и лицензионными условиями, договорами на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, нормативно-методическими документами Министерства Здравоохранения РФ, управления здравоохранения Области по вопросам оказания медицинской помощи, в соответствии со стандартами (протоколами) ведения больных принятыми на территории Орловской области.

- вести учет медицинской помощи (медицинских услуг) и ежемесячно предоставлять реестры пролеченных больных и сводные счета за оказанные Медицинские услуги Страховщику по формам утвержденным в установленном порядке в электронном виде и на бумажном носителе. отдельно вести учет медицинской помощи (медицинских услуг) пенсионерам по возрасту и другим категориям застрахованных, которым выделяется адресная дотация и предоставлять реестры и сводные счета за оказанные медицинские услуги Страховщику по формам, утвержденным в установленном порядке;

- вести накопительные лицевые счета медицинских услуг, оказанных пенсионерам по возрасту и другим категориям застрахованных, которым выделяется адресная дотация и предоставлять информацию по каждому лицевому счету в Фонд, в срок до 1 февраля года, следующего за отчетным;

5.10. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащего объема и качества, предусмотренных договором, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту необходимую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом Страховщика (за исключением форс-мажорных обстоятельств).

5.11. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано за счет средств Страховщика обеспечить пациенту требуемую медицинскую помощь в другом учреждении, имеющем соответствующую лицензию.

5.12. Медицинские учреждения обязаны разместить в удобном для обозрения месте информацию для застрахованных граждан, содержащую:

- Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Орловской области;

- Извлечения из Правил обязательного медицинского страхования;

- Права граждан при оказании медико-социальной помощи;

- Извлечения из Закона "О здравоохранении в Орловской области";

- Сведения о местонахождении и телефоны Страховщиков и органов управление здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования;

5.13. Медицинское учреждение по запросу Страховщика и Фонда обязано предоставить:

- сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования

- талоны амбулаторного пациента, карты выбывших из стационаров, а так же медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

5.14. В случае не целевого использования средств обязательного медицинского страхования, ЛПУ восстанавливает их на счет "Средства, полученные от государственных внебюджетных фондов" в месячный срок.

5.15. Медицинское учреждение информирует Страховщика и Фонд обо всех страховых случаях, возникших в результате противоправных действий юридических или физических лиц (травмы, дорожно-транспортные происшествия и т.д.).

6. Взаимоотношения Фонда, Страховщиков и медицинских учреждений
по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам
за пределами территории их страхования

6.1. Жителям Орловской области в системе обязательного медицинского страхования гарантируется право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами территории страхования.

6.2. Финансовым взаиморасчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования подлежит указанная медицинская помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным Порядком.

6.3. Медицинское учреждение, входящее в систему обязательного медицинского страхования ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, формирует реестры и сводный реестр пролеченных иногородних больных и направляет их в филиал Фонда на бумажных и электронных носителях. Филиал Фонда производит первичную медико-экономическую экспертизу реестров и направляет их в Фонд обязательного медицинского страхования в режиме утвержденного графика подачи отчетов. Фонд обязательного медицинского страхования формирует счета и сводные реестры по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Орловской области гражданам, застрахованным на другой территории не позднее следующего квартала от даты окончания оказания медицинской помощи и направляет их в Фонды других территорий. По требованию Фондов обязательного медицинского страхования других территорий, специалисты Орловского Фонда проводят экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу в течение 3 месяцев с момента получения мотивированного отказа.

6.4. При получении средств от других территорий за пролеченных иногородних больных на территории Орловской области Фонд перечисляет их медицинскому учреждению, оказавшему медицинскую помощь в течение 15 дней с момента их поступления на счет Фонда. В случае несвоевременного перечисления средств, Фонд выплачивает медицинскому учреждению пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки.

6.5. Счета и реестры за лечение жителей области, застрахованных на территории Орловской области и пролечившихся в других территориях поступают в Фонд на бумажных и электронных носителях. Фонд производит обработку счетов и реестров на основании сводного регистра застрахованных и медико-экономическую экспертизу реестров в течение 30 календарных дней от даты получения счетов и реестров на бумажном носителе.

6.6. Фонд производит перечисление денежных средств другим территориям по принятым к оплате счетам.

6.7. Страховщик возмещает Фонду затраты на лечение застрахованных в течение 15 дней с момента получения счета-возмещения от Фонда.

В случае несвоевременного перечисления средств, Страховщик выплачивает Фонду пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки.

7. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим факт заключения договора ОМС в пользу конкретного застрахованного.

ГАРАНТ:

Форма страхового медицинского полиса обязательного страхования и Инструкция по ведению страхового медицинского полиса, утверждены постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41

Страховой медицинский полис выдается Страховщиком застрахованному непосредственно или через Страхователя в порядке, установленном Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса ОМС, утверждаемой Фондом.

7.2. При обращении за медицинской помощью, застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае отсутствия по тем или иным причинам страхового полиса, застрахованный обязан указать застраховавшего его Страховщика или обратиться за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы Страхователь обязан изъять у него выданный ранее страховой медицинский полис и вернуть его Страховщику. При последующем трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у Страховщика. Неработающие граждане при изменении постоянной регистрации по месту проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом Страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

7.5. Застрахованный имеет право на свободный выбор Страховщика, работающего на территории Орловской области. Для реализации этого права он может обратиться к выбранному им Страховщику или своему работодателю с письменным заявлением о заключении в его пользу нового договора обязательного медицинского страхования.

7.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

7.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством.