Приложение 3. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к Правилам обязательного медицинского страхования
населения Орловской области

Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

_________________________________              "___" ________ 200_ г.

 (наименование населенного пункта)

     Орловский   территориальный    фонд    обязательного    медицинского

страхования в лице _____________________________________________________,

                                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд и

_________________________________________________________________________

       (наименование страховой медицинской  организации)

действующей на основании Лицензии N ____________ от "___" _______  ___  г.

выданной ________________________________________________________________,

в лице __________________________________________________________________,

                                (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемый в  дальнейшем  Страховщик,  в

соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения

Орловской  области,  утвержденными  Коллегией   администрации   Орловской

области (далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы ОМС населения Орловской области. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, регистра застрахованных и документов, предусмотренных Правилами ОМС населения Орловской области, перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными среднедушевыми нормативами до 20 числа каждого месяца.

При полной или частичной неуплате страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователем, Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств в течение 1 месяца, после чего Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

3. При изменении дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования ОМС Фонд доводит их до сведения Страховщика в течение 10 дней с момента их изменения.

4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

Субвенция имеет целевой характер, предоставляется не чаще чем 2 раза в год и не может быть направлена на формирование страховых резервов и на оплату расходов на ведение дела по ОМС.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 5 дней после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования населения Орловской области в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику на платной Основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 5 дней с момента официального обращения.

8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование жителей Орловской области с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Орловской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области и в сроки, указанные в договорах на оказание медицинских услуг.

10.1. Страховщик осуществляет создание и предоставление Фонду регистра застрахованных в электронном виде, по утвержденной Фондом ОМС форме в установленный срок.

10.2. Страховщик осуществляет сопровождение электронного персонифицированного реестра застрахованных и ежедневную передачу Фонду "файла изменений" указанного реестра определенного Фондом ОМС формата в электронном виде.

10.3. ФОНД осуществляет проверку "файлов изменений" и передает Страховщику "файл-подтверждений" или "файл-разногласий" в электронном виде.

10.4. Спорные вопросы о принадлежности застрахованного определенному Страховщику решаются Согласительной комиссией при участии представителей Страховщиков и Фонда ОМС.

11. Фонд ОМС и Страховщик осуществляют ежемесячную сверку регистра застрахованных с оформлением акта-сверки в разрезе социального статуса по утвержденной Фондом форме.

12. Страховщик осуществляет контроль своевременности, объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, в соответствии с принятым на территории Орловской области порядком организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи. Плановые проверки проводятся не реже 1 раза в год.

13. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и текущий контроль деятельности, связанной с исполнением данного Договора, в т.ч. своевременности, объема и качества медицинской помощи.

Плановые проверки проводятся не реже 1 раза в год.

14. Страховщик предоставляет в Фонд счета фактуры на оплату медицинских услуг и расчеты по результатам медико-экономических экспертиз реестров ЛПУ и законченных случаев, и экспертиз качества медицинской помощи.

15. Все расчеты с Фондами других территорий за лечение граждан, застрахованных на территории Орловской области осуществляет Фонд ОМС на основании действующего законодательства. Страховщик возмещает Фонду затраты на лечение застрахованных им граждан в течение 15 дней с момента получения счета-возмещения от Фонда.

В случае несвоевременного перечисления средств, Страховщик выплачивает Фонду пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки.

16. Полученные от Фонда средства ОМС в размере утвержденного Правлением Фонда норматива на ведение дела Страховщик использует на оплату расходов по ведению дела, в т.ч. формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

17. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

19. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

20. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее 15 числа месяца после его окончания.

II. Ответственность сторон

21. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, предусмотренных настоящим Договором стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

22. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню в 1-кратном размере минимального размера заработной платы за каждый день просрочки по каждому документу.

23. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере средств субвенции, использованных не по назначению.

24. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 14, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере объема перерасходованных средств.

25. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной условиями настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в 1- кратном размере минимального размера заработной платы за каждый день просрочки соответствующего документа.

26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

27. Срок действия Договора с "___" ________ 200__ г. по "___" ________ 200__г.

28. Договор считается пролонгированным на 1 год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока.

29. Настоящий Договор прекращается в случаях:

истечения срока действия Договора;

ликвидации одной из сторон;

принятия судом решения о признании Договора недействительным.

30. Договор может быть прекращен досрочно:

по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

32. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

М.п.

Фонд:

_________________________________________________________________________

М.п.