Приложение 4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 4
к Правилам обязательного медицинского страхования
населения Орловской области

Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию

_________________________________                  "___" ________ 200__ г.

(наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________________

            (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N _____ от "___" _______ ___ г.

в лице __________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

именуемая в дальнейшем "Страховщик", с одной стороны, и медицинское

_________________________________________________________________________

                  (наименование лечебного учреждения)

в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее  на  основании  лицензии

N______ от " ___ __________ 20_г., выданной _____________________________

в лице __________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство обеспечить предоставление медицинской помощи гражданам, которым Страховщик выдал страховой медицинский полис (далее - застрахованным гражданам), в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с Государственной лицензией и лицензионными условиями, нормативно-методическими документами Минздрава и управления здравоохранения области по вопросам оказания медицинской помощи в соответствии со стандартами, (протоколами) ведения больных, принятыми на территории Орловской области.

2. Объем и качество лечебно - профилактической помощи

2.1. Учреждение обязано оказывать застрахованным гражданам своевременную медицинскую помощь надлежащего объема и качества по видам деятельности, указанным в перечне, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение N 1).

2.2. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованном со Страховщиком, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение N 2).

2.3. При невозможности оказать застрахованным помощь надлежащего объема и качества, Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованному необходимую помощь в другом Учреждении с уведомлением об этом Страховщика.

2.4. В случае необходимости оказать застрахованному медицинские услуги, на которые данное Учреждение не имеет лицензию оно обязано за счет средств Страховщика обеспечить застрахованному требуемую медицинскую помощь в другом Учреждении, имеющем соответствующую лицензию.

2.5. Учреждение обязано в письменном виде известить Страховщика о возникших обстоятельствах, которые привели или в ближайшее время могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.6. Медицинское учреждение информирует Страховщика о случаях оказания медицинских услуг застрахованным, возникших в результате противоправных действий юридических или физических лиц (травмы, дорожно-транспортные происшествия и т.п.)

2.7. На оказание лечебно-диагностической помощи должно быть получено согласие застрахованного в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

3. Стоимость работ и порядок расчетов

3.1. Оплату медицинской помощи при обязательном медицинском страховании на территории Орловской области Страховщик производит в пределах утвержденных объемов на основании Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного правлением территориального фонда ОМС по согласованию с управлением финансов и налоговой политики областной администрации, областным управлением здравоохранения, обкомом профсоюза медицинских работников, и финансовых нормативов на затраты по медицинским услугам, согласованным межведомственной тарифной комиссией по оплате медицинских услуг в системе ОМС.

3.2. Учреждение ежемесячно, согласно графику, предоставляет отчеты по утвержденным формам. Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанную медицинскую помощь застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 15 января года, следующего за отчетным.

3.3. Страховщик оплачивает Учреждению затраты на оказание медицинской помощи застрахованному контингенту в течение текущего месяца. Окончательный расчет производится в течение 10 дней с момента предоставления сводных реестров оказанных медицинских услуг за месяц с приложением реестра пролеченных больных.

Оплате подлежит сумма средств, предъявленная по счетам Учреждения за оказанную медицинскую помощь за вычетом финансовых санкций выставленных Страховщиком.

3.4. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную на территории Орловской области гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, производятся Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи.

3.5. Учреждение обязано использовать средства направляемые Страховщиком на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Орловской области.

4. Численность застрахованных

4.1. Страховщик обязан формировать, вести и предоставлять Учреждению электронный реестр, прикрепленного для медицинского обслуживания к Учреждению застрахованного населения в разрезе социального статуса застрахованных, по утвержденной Фондом ОМС форме и ежемесячно его обновлять.

4.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик обязан извещать Учреждение и Фонд ОМС.

4.3. Страховщик обязан представлять Учреждению необходимые сведения о застрахованных.

5. Учет в медицинском учреждении

5.1. Учет медицинских услуг:

- сводный реестр деятельности стационара:

- реестр медицинских услуг оказанных застрахованным в условиях стационаров: круглосуточного наблюдения в разрезе отделений; дневного стационара в разрезе отделений; по случаям, закончившимся летальным исходом в разрезе отделений; медицинских услуг, оказанных пенсионерам по старости (возрасту) и другим категориям застрахованных, которым выделяется адресная дотация в разрезе отделений;

- реестры пребывания в условиях стационаров круглосуточного наблюдения одного из родителей или иного лица, ухаживающего за больным ребенком в возрасте до 3-х лет в разрезе отделений;

- реестр финансирования амбулаторно-поликлинической службы;

- реестр медицинских услуг, оказанных застрахованным пенсионерам по старости (возрасту) и другим категориям застрахованных граждан, которым выделяется адресная дотация в условиях поликлиники для взрослого населения, консультативной поликлиники, стоматологической поликлиники (кабинета);

- амбулаторно-поликлинических условиях пенсионерам по старости (возрасту-реестр медицинских услуг, оказанных застрахованным в условиях: поликлиники для взрослого и детского населения; консультативной поликлиники; стоматологической поликлиники (кабинета);

- реестр медицинских услуг оказанных гражданам, застрахованных другими территориальными фондами ОМС РФ в условиях: стационаров круглосуточного наблюдения в разрезе отделений; стационаров дневного наблюдения в разрезе отделений; в амбулаторно-поликлинических условиях.

5.2. Реестр должен содержать:

- номер и серию паспорта;

- номер и серию полиса;

- фамилию, имя, отчество гражданина полностью (фамилию одного из родителей ребенка или законного представителя);

- дату рождения гражданина;

- регистрацию по месту жительства;

- место работы (учебы) у работающих;

- социальный статус у неработающих;

- код основного заболевания по действующей МКБ;

- клинический диагноз основного заболевания;

- дату начала заболевания;

- дату окончания заболевания;

- количество койко-дней для стационаров круглосуточного наблюдения;

- количество дней для дневных стационаров;

- количество посещений и дней лечения для поликлиник и женских консультаций;

- количество посещений и количество УЕТ для стоматологических поликлиник (кабинетов);

- исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, перевод в другие отделения или другие ЛПУ);

- код территории;

- код врача.

5.3. Реестр медицинских услуг, оказанных в стационарах ведется по законченному случаю.

Реестр медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинических условиях ведется по законченному случаю, в структуре законченного случая должны быть показаны посещения и дни лечения.

Реестры должны предоставляться в алфавитном порядке, на бумажном и электронном носителях.

5.4. Учет средств, поступающих от Страховщика, и их использование в учреждении производится ежемесячно и не позднее 20-го числа месяца следующего за отчетным, эти данные предоставляются Страховщику.

6. Контроль

6.1. Страховщик осуществляет контрольные проверки и ревизии по соблюдению Учреждением целевого и рационального использования средств ОМС. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, ознакомление с деятельностью Учреждения, связанную с исполнением настоящего договора.

6.2. Страховщик осуществляет вневедомственный контроль своевременности объема и качества медицинской помощи посредством проведения первичного экспертного контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком принятым на территории области.

6.3 Контроль осуществляется ежемесячно по данным предъявленных к оплате счетов (реестров), в течение 30 календарных дней от даты получения счетов (реестров). Контроль направлен на выявление фактов нарушения прав застрахованных на получение своевременной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

6.4. В случае сомнений возникших в ходе проверок счетов (реестров) Страховщик вправе запросить личные счета и медицинские документы застрахованных для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Учреждение обязано предоставить Страховщику запрашиваемые документы в срок не позднее 10 календарных дней от даты получения запроса.

6.5. В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в сроки, не превышающие 3 месяца с момента получения Страховщиком медицинских документов застрахованных.

6.6. Учреждение обязано обеспечить устранение фактов приводящих к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества, а также финансовых нарушений, выявленных в результате проверок.

6.7. При несогласии Учреждения с выводами представителя Страховщика оно вправе потребовать проведение повторной экспертизы или обратиться за разрешением спора в Медицинскую экспертную комиссию при Управлении здравоохранения администрации области. Выводы комиссии являются обязательными для сторон.

6.8. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок вправе обратиться в межведомственную экспертную комиссию Фонда.

7. Ответственность сторон

7.1. При просрочке платежей, предусмотренных в п. 3.3, Учреждение вправе взыскать со Страховщика пеню в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки от недоплаченной суммы. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. При просрочке Страховщиком платежа, не превышающей 10 дней, Учреждение обязано продолжать оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту.

7.2. При нарушении графика предоставления сводных реестров оказанных медицинских услуг за отчетный период с приложением реестров пролеченных больных, предусмотренных в п.5.1. Страховщик вправе взыскать с учреждения пеню в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки от суммы выставленной в счете.

7.3. При выявлении не целевого расходования средств ОМС Страховщик имеет право приостанавливать финансирование Учреждения. Средства не целевого использования Учреждение обязано в течение месяца восстановить на счет "Средства, полученные от государственных внебюджетных фондов"

7.4. В случае нарушения требований п.п. 2.1., 5.2. настоящего договора Страховщик после проведения контроля вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи в соответствии с Положением о порядке оценки уровня качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе ОМС.

7.5. Факты нарушения Учреждением условий настоящего договора должны быть доведены Страховщиком до сведения комиссии по лицензированию медицинской деятельности.

7.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне компенсацию в связи с этим убытком.

7.7. Реализуя право досудебной защиты прав застрахованных, Страховщик может предъявить иск Учреждению по возмещению ущерба в случае оказания застрахованному медицинской или лекарственной помощи ненадлежащего объема и качества.

7.8. Руководитель медицинского Учреждения в течение 10 дней со дня поступления иска принимает решение о возмещении ущерба в виде выплаты денежной суммы на открытый застрахованным счет в банке. При отказе в возмещении ущерба главный врач направляет мотивированный отказ застрахованному или Страховщику.

8. Уведомление и сообщение

8.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

8.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.

9. Изменение и прекращение договора

9.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

9.2. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или досрочно.

9.2.1 Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон.

9.2.2. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

10. Срок действия договора

10.1. Настоящий Договор имеет силу и действует с "___" __________ 200_ г. и действует до "___" _______ 200_ г.

10.2.Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

11. Заключительные условия договора

11.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

11.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

11.3. Юридические адреса сторон.

Страховщик:                           Страхователь:

_________________________             _______________________________

М.п.                                  М.п.

Приложение
к Договору на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.