Раздел 7 Методика расчетов и оплаты медицинской помощи

VII. Методика расчетов и оплаты медицинской помощи

7.1. Формирование тарифов стоимости медицинских услуг.

Основой для формирования финансовых нормативов является утвержденный бюджет ТФОМС в части расходов на оплату медицинских услуг, которые распределяются по статьям затрат на осуществление Территориальной программы ОМС населения Орловской области. Денежные нормы возмещения затрат рассчитываются путем умножения сумм расходов, исчисленных учреждениями здравоохранения на коэффициент возмещения затрат. Коэффициент возмещения затрат равен отношению согласованной Согласительной комиссией по утвержденному бюджету ТФОМС суммы затрат к общей необходимой потребности в средствах, исчисленной учреждением здравоохранения в смете расходов по каждой статье затрат (за исключением статьи 110100, 110200 "Оплата труда и начисления на нее", которая принимается полностью согласно расчетов к смете и оплачивается в течение года независимо от объема выполненных услуг) .

Финансовые нормативы на оплату труда с начислениями на нее, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь отдельных учреждений здравоохранения, входящие в состав тарифа определяются путем деления соответствующих денежных норм затрат по каждой службе на предельный объем медицинских услуг (на количество койко-дней, дней лечения, прикрепленных жителей, УЕТ в стоматологии, вызовов по скорой помощи). Предельные финансовые нормативы по статьям расходов складываются в индивидуальные тарифы для каждого учреждения здравоохранения и согласовываются Согласительной комиссией.

7.1.1. Стационарная и стационарозамещающая помощь.

Оплата стационарной и стационарозамещающей помощи производится по индивидуальным финансовым нормативам, выполняющим функцию тарифа.

Учреждение предоставляет Фонду полный расчет затрат стационара по профилям отделений с учетом диагностических и параклинических служб стационара.

На плановые затраты отделений стационара составляется смета расходов по статьям экономической бюджетной классификации, определенных в разделе VI настоящего Порядка.

Средняя стоимость койко-дня стационара или дня лечения в дневном стационаре рассчитывается путем деления утвержденных плановых затрат отделений стационара (с учетом коэффициента затрат по вспомогательным службам) на плановый объем койко-дней.

При расчете средней стоимости койко-дня применяется следующий норматив занятости койки:

- для городских и областных учреждений здравоохранения (включая ЦРБ г. Ливны и Мценска) - 340 дней в году, в том числе:

- патология беременности и акушерские отделения - 300 дней в году,

- инфекционные отделения - 305 дней в году

- отделения для новорожденных и недоношенных - 280 дней в году,

- для ЦРБ (кроме ЦРБ г. Ливны, г. Мценска) - 310 дней в году, в том числе:

акушерские отделения - 280 дней в году,

инфекционные отделения - 270 дней в году.

В среднюю стоимость койко-дня включаются прямые затраты на лечение пациента в пределах бюджетной классификации расходов по кодам:

110100 (оплата труда);

110200 (начисления на фонд оплаты труда (единый социальный налог), включая тарифы на обязательное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);

Вышеуказанные затраты оплачиваются независимо от объема выполненных услуг в пределах утвержденной суммы расходов на год.

110310 (медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы);

110330 (продукты питания);

110320 (мягкий инвентарь и обмундирование).

Вышеуказанные затраты оплачиваются по фактическому объему услуг в пределах утвержденного количества койко-дней на год.

При расчете средней стоимости дня лечения в дневном стационаре применяется следующий норматив занятости койки:

251 день - при 5-ти дневной работе,

300 дней - при 6-ти дневной работе дневного стационара.

Средняя длительность пребывания 1-го больного в дневном стационаре не должна превышать 12 дней.

В среднюю стоимость дня лечения в дневном стационаре включаются прямые затраты на лечение пациента в пределах бюджетной классификации расходов по кодам:

110100 (оплата труда);

110200 (начисления на фонд оплаты труда (единый социальный налог), включая тарифы на обязательное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);

Вышеуказанные затраты оплачиваются независимо от объема выполненных услуг в пределах утвержденной суммы расходов на год.

110310 (медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы);

110320 (мягкий инвентарь и обмундирование).

Вышеуказанные затраты оплачиваются по фактическому объему оказанных услуг и утвержденной денежной норме расходов.

При наличии медицинских показаний для ухода за больным ребенком до 3-х лет, одному из родителей или иному члену семьи, предоставляется возможность находиться в стационаре. В среднюю стоимость койко-дня пребывания в стационаре лица, ухаживающего за больным ребенком включаются затраты в пределах бюджетной классификации расходов по кодам:

110320 (мягкий инвентарь и обмундирование)

110330 (продукты питания).

В соответствии с требованием Территориальной программы ОМС населения Орловской области при расчете и оплате медицинской помощи применяются контрольные показатели. Контрольными показателями являются утвержденные объемы стационарной помощи по каждому лечебному учреждению и средняя длительность пребывания одного больного в профильном отделении стационара, утвержденного Управлением здравоохранения администрации Орловской области.

Перевыполнение лечебно-профилактическими учреждениями объемов медицинских услуг, сверх утвержденных в территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Орловской области за счет средств ОМС не оплачивается.

При расчете и оплате медицинской помощи средняя длительность пребывания одного больного на профильной койке, сложившаяся по итогам работы отделения стационара, дневного стационара за месяц сравнивается с утвержденной средней длительностью пребывания одного больного в профильном отделении.

В случае завышения контрольного показателя по конкретному отделению производится удержание, которое рассчитывается как произведение стоимости койко-дня, дня лечения, на количество пролеченных больных и на разницу между фактической и утвержденной средней длительностью пребывания одного больного в профильном отделении:

УП = Скд * Кпб * (СПф - СПутв)

УП - удержание за превышение среднего срока пребывания

СПф - фактический срок пребывания I-того отделения;

СПутв - утвержденный срок пребывания I-того отделения;

Кпб - количество пролеченных больных I-того отделения;

Ск-д, - стоимость койко - дня I-того отделения;

Исключение составляют случаи, закончившиеся летальным исходом, восстановление затрат на лечение которых осуществляется по отдельным реестрам, за фактическое количество койко-дней, с учетом уровня качества лечения после проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В исключительных случаях учреждениям здравоохранения предоставляется право исключать из реестров случаи с тяжелым течением заболевания (больные с тяжелыми послеоперационными осложнениями, с высокой степенью сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточности, гиповолемии, септико-пиемии) и не учитывать их при расчете средней длительности пребывания одного больного на профильной койке.

Восстановление затрат на лечение данной категории больных осуществляется по отдельным реестрам, с учетом уровня качества лечения после проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Случаи с обычным течением заболевания, сроки лечения которых не превышают общепринятых профессиональных стандартов по заболеванию , исключению из реестров пролеченных больных не подлежат.

При восстановлении затрат на лечение больных с тяжелым течением заболевания и случаев, закончившихся летальными исходами, принимается стоимость койко-дня, включающая в себя прямые затраты в пределах бюджетной классификации по кодам:

110310 (медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы);

110320 (мягкий инвентарь и обмундирование)

110330 (продукты питания).

Оплата стационарной помощи, в т.ч. дневных стационаров, оказываемой учреждениями здравоохранения производится авансом в целом по учреждению.

В начале следующего месяца за отчетным (в соответствии с графиком предоставления отчетов) учреждения здравоохранения предоставляют Страховщику:

- сводный реестр финансирования и отчет (по утвержденным формам);

- счет на оплату медицинских услуг в целом по лечебному учреждению;

- реестры пролеченных больных в разрезе отделений;

- реестры пребывания одного из родителей или иного лица, ухаживающего за больным ребенком, представляются отдельно и не учитываются при расчете средней длительности пребывания одного больного в стационаре;

- реестры случаев, закончившихся летальными исходами, предоставляются отдельно и не учитываются при расчете средней длительности пребывания одного больного в стационаре;

- реестры пролеченных больных с тяжелым течением заболевания, предоставляются отдельно (по усмотрению руководства учреждения здравоохранения) и не учитываются при расчете средней длительности пребывания одного больного в стационаре;

- реестры пролеченных иногородних граждан.

По сводному реестру Страховщик производит расчет стоимости оплаты медицинской услуги по результатам контрольно-ревизионных проверок, медико-экономической экспертизы реестров, медико-экономической экспертизы медицинских документов, экспертизы качества медицинской помощи на основании "Расчетных таблиц по результатам медико-экономической экспертизы медицинских документов", "Актов медико-экономической экспертизы медицинских документов", служебных записок и справок контрольно-ревизионного отдела Фонда, которые указываются в уведомлении к счету на оплату медицинских услуг.

7.2.1. Порядок оплаты эндоскопических операций.

Оплата эндоскопических операций производится по законченному случаю, в соответствии с тарифами, согласованными Согласительной комиссией.

Оплата эндоскопических операций производится по тарифам независимо от продолжительности нахождения больного в отделении хирургического профиля, на основании предоставленного учреждением реестра медицинских услуг, в соответствии с утвержденной формой и в сроки, предусмотренные графиком предоставления отчетов.

Эндоскопические операции предоставляются отдельным реестром и не учитываются при расчете средней длительности пребывания одного больного на профильной койке.

Контроль качества осуществляется в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.

Случаи повторной госпитализации, связанные с осложнениями, возникшими в ходе проведения эндоскопических операций, независимо от места и сроков повторной госпитализации, оплате не подлежат.

7.2.2. Порядок расчета стоимости эндоскопической операции.

Расчет стоимости законченного случая:

С = С? * Z, где

С - стоимость законченного случая;

С? - стоимость одного койко-дня госпитализации для проведения эндоскопической операции;

Z - среднее количество дней госпитализации при обычной методике лечения.

Расчет койко-дня госпитализации для проведения эндоскопической операции:

С? = З+П+М+И, где

З - заработная плата с начислениями;

П - стоимость 1 койко-дня по ст. 110330 "Продукты питания";

М - стоимость 1 койко-дня по ст. 110310 "Медикаменты и перевязочные средства";

И - стоимость 1 койко-дня по ст. 110320 "Мягкий инвентарь";

Расчет заработной платы с начислениями:

З = Смин * Воп, где

Смин - средняя зарплата с начислениями медицинского персонала за одну минуту операции;

Воп - время проведения одной операции ;

Средняя зарплата с начислениями медицинского персонала за 1-ну минуту операции рассчитывается:

                                      ФЗП

                             Смин = --------- * Н , где

                                      ФРВ

ФЗП - годовой фонд заработной платы с начислениями на одну штатную единицу эндоскопического отделения;

ФРВ - годовой фонд рабочего времени врача;

Н - количество штатных единиц по нормам, рассчитанным согласно приказа МЗМП РФ от 31.05.96 г. N 222, для выполнения сложившегося объема эндоскопических операций в Орловской области.

7.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь.

Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая отделения скорой медицинской помощи, входящие в состав центральных районных больниц, семейная практика оплачиваются по подушевым нормативам на компенсацию затрат за предоставленную бесплатную медицинскую помощь, по факту вызовов скорой помощи и факту УЕТ в стоматологии.

В смету расходов по поликлинике, скорой помощи включаются следующие статьи бюджетной классификации по кодам:

110100 (оплата труда);

110200 (начисления на фонд оплаты труда (единый социальный налог), включая тарифы на обязательное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);

110310 (медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы);

110320 (мягкий инвентарь и обмундирование).

хозяйственное содержание (частично, согласно раздела V данного Порядка).

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится в целом по учреждению (подразделению). Расходы по кодам 110100, 110200 определяются по расчетам учреждения в соответствии с порядком, указанным в разделе VI настоящего Порядка. Расходы по кодам 110310, 110320 определяются предельными финансовыми нормативами, согласованными Согласительной комиссией.

Затраты на оказание медицинских услуг неприписному населению возмещаются по фактическому объему врачебных посещений и стоимости одного посещения, согласованного Согласительной комиссией.

В начале следующего месяца (в установленные графиком сроки) учреждение здравоохранения представляет реестр финансирования и счет на оплату медицинских услуг (для самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений), реестр пролеченных больных неприписного населения (для городских поликлиник) Страховщику. Реестры оказанных медицинских услуг приписному населению по амбулаторно-поликлинической помощи, за исключением стоматологических услуг, хранятся в учреждениях здравоохранения и предоставляются в Страховщику по их запросу.