Приложение N 2. Порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно- профилактических учреждениях Орловской области

Приложение N 2
к постановлению
коллегии администрации области
от 13 мая 2003 г. N 80

Порядок
проведения ведомственного и вневедомственного
контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества
в лечебно- профилактических учреждениях Орловской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.97 г. N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС", методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта РФ", утвержденными 12.05.99 г., Гражданским кодексом Российской Федерации и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

1.2. Настоящий порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем, качество и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и ответственности Страховой медицинской организации и Фонда обязательного медицинского страхования за осуществление контроля качества оказания и объемами медицинской помощи, а также целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования. В случае нарушения медицинскими учреждениями условий договора Страховая медицинская организация и Фонд обязательного медицинского страхования (филиалы Фонда) вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

1.3. Контроль качества медицинской помощи обеспечивает права пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

2. Система контроля объемов и качества медицинской помощи

Система контроля объемов и качества медицинской помощи подразделяется на ведомственную и вневедомственную.

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

В необходимых случаях могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

В соответствии с приказом Минздравмедпрома России N 5 от 13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

2.2. Система вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи

Под системой вневедомственного контроля понимается оценка объемов и качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- комиссия по лицензированию медицинской деятельности;

- страховые медицинские организации;

- Орловский фонд обязательного медицинского страхования (филиалы Фонда);

- исполнительные органы Фонда социального страхования.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества, проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования.

2.3. Полномочия и компетенция субъектов вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи

2.3.1. Комиссия по лицензированию медицинской деятельности:

- осуществляет контроль выполнения учреждениями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой, лицензионных условий.

2.3.2. Страховая медицинская организация:

- организует и осуществляет, в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Орловской области, контроль качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи;

- осуществляет оценку возможностей медицинских учреждений гарантировать предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи согласованного объема и необходимого качества;

- определяет соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а также территориальной программе обязательного медицинского страхования с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

- изучает удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью;

- предъявляет претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информирует органы управления здравоохранением, комиссию по лицензированию медицинской деятельности о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- обращается в установленном порядке в комиссию по лицензированию медицинской деятельности с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- расторгает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам;

- компетенция страховой медицинской организации распространяется на территориальные фонды обязательного медицинского страхования при выполнении ими функции страховщика.

2.3.3. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:

- контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

- контроль за выполнением страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями их обязательств по организации и предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества;

- осуществляет взаимодействие с органами управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных граждан в пределах своей компетенции;

- принимает участие в разработке законодательных и нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан по вопросам организации и порядку проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи;

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по проведению медико-экономической экспертизы объемов и экспертизы качества медицинской помощи застрахованным гражданам;

- организует проведение вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи застрахованным гражданам;

- осуществляет анализ результатов вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, систематизацию выявленных дефектов, представление информации в управление здравоохранения администрации Орловской области, в орган по надзору за деятельностью страховых медицинских организаций;

- принимает участие в работе Комиссии по лицензированию медицинской деятельности;

- принимает участие в работе аттестационной комиссии при управлении здравоохранения администрации Орловской области;

- осуществляет пропаганду ОМС на территории Орловской области.

2.3.4. Исполнительные органы Фонда социального страхования в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют в пределах своей компетенции экспертизу обоснованности выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

3. Организация и проведение вневедомственного контроля качества

Вневедомственный контроль качества включает в себя первичный экспертный контроль и экспертизу объемов и качества медицинской помощи.

Первичный экспертный контроль включает в себя медико-экономическую экспертизу реестров и медико-экономическую экспертизу законченных случаев.

3.1. Медико-экономическая экспертиза реестров

Медико-экономической экспертизе подлежат все предъявленные к оплате сводные счета (реестры) за оказанные медицинские услуги сплошным методом штатными врачами-экспертами страховых медицинских организаций, территориального фонда обязательного медицинского страхования при выполнении им функции страховщика, а также при осуществлении им контрольных функций за деятельностью страховых медицинских организаций. Медико-экономическая экспертиза реестров осуществляется с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованного гражданина к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг;

- проверки правильности отражения объемов медицинских услуг и расчета их стоимости; выявления случаев дублирования счетов;

- проверки соответствия медицинских услуг территориальной программе ОМС;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

По итогам медико-экономической экспертизы реестров, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть отклонена или приостановлена до устранения дефектов.

Для уточнения информации штатный эксперт запрашивает индивидуальные счета (талон амбулаторного пациента, карту выбывшего из стационара) и первичные медицинские документы застрахованных для проведения медико-экономической экспертизы законченных случаев.

3.2. Медико-экономической экспертизы законченных случаев

Медико-экономическая экспертиза законченных случаев осуществляется с целью:

- проверки соответствия предъявленных реестров (счетов) данным индивидуальных счетов и медицинских документов;

- выявления случаев непоказанной госпитализации;

- выявления случаев непрофильной госпитализации;

- выявления случаев оказания медицинской помощи по видам, не включенным в программу ОМС;

- выявления случаев с необоснованным завышением объемов медицинской помощи;

- выявления случаев несвоевременного оказания медицинской помощи и(или) ненадлежащего объема и качества;

- выявления случаев неоднократного переоформления истории болезни.

В процессе проведения медико-экономической экспертизы законченных случаев осуществляется отбор медицинских документов для проведения экспертизы качества медицинской помощи. В случае выявления дефектов, указанных в разделе 5, оплата счетов может быть отклонена.

Результаты первичного экспертного контроля оформляются актом медико-экономической экспертизы.

3.3. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Порядком.

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные врачи-эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр внештатных врачей-экспертов и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Поводом для проведения экспертизы качества медицинской помощи служит необходимость подтверждения своевременности, надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи осуществляется путем изучения медицинской документации и предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами (протоколами), приказами, методическими рекомендациями МЗ РФ, управления здравоохранения администрации Орловской области.

Эксперт оценивает своевременность, объем и качество медицинской помощи, исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая, а также правильность оформления и заполнения медицинских документов, выявляет дефекты и устанавливает их причины.

Экспертному контролю подлежат:

- случаи нарушения прав пациентов на получение своевременной медицинской помощи надлежащего объема и качества;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников или доверенных лиц;

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, возникших в процессе оказания медицинской помощи;

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение отчетного периода;

- случаи госпитализации в непрофильные отделения;

- случаи перевода из отделения в отделение внутри ЛПУ, а также в другие ЛПУ области;

- незаконченные случаи;

- случаи неоднократного переоформления истории болезни.

Результаты экспертизы оформляются актом экспертной оценки уровня качества лечения.

4. Методика экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)

Экспертная оценка уровня качества лечения в системе ведомственного и вневедомственного контроля на территории Орловской области осуществляется по единой методике:

- для оценки уровня качества оказания медицинской помощи используется следующая формула:

                      ОДС +  ОД  + ОСЛ + ОХ,

              УКЛ=  --------------------------

                                 4

где УКЛ - коэффициент уровня качества лечения,

ОДС - оценка выполнения диагностического стандарта,

ОД - оценка диагноза,

ОСЛ - оценка стандарта лечения,

ОХ - оценка хирургического вмешательства;

- при отсутствии необходимости хирургического лечения, расчет УКЛ проводится без данного этапа.

При расчете используется следующая формула:

                             ОДС+ОД+ОСЛ ;

                      УКЛ= ----------------

                                  3

- расчет стоимости лечения экспертного случая осуществляется путем умножения стоимости законченного случая на коэффициент уровня качества лечения;

- при выявлении на любом из этапов оказания медицинской помощи грубых дефектов, указанных в разделе 5, оплата счетов по конкретному случаю может быть отклонена;

- эксперт во время проведения первичного экспертного контроля и экспертизы качества медицинской помощи использует в качестве инструмента Перечень нарушений и дефектов при оказании медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе обязательного медицинского страхования.

5. Перечень нарушений и дефектов при оказании медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Отказ администрации лечебного учреждения от проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, предусмотренного законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию:

- удержание 10 % стоимости медицинских услуг (за период несостоявшейся проверки).

5.2. Отсутствие без уважительной причины медицинских документов, утвержденных Министерством здравоохранения форм, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и ее качество:

- удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.3. Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения (отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий):

- удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.3.1. Отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного согласия на получение медицинской помощи:

- удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.3.2. Отсутствие в медицинских документах правильно оформленного, информированного отказа от получения медицинской помощи:

- удержание 100% стоимости экспертного случая.

6. Необоснованное завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг, искажение статистической информации

- удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

6.1. Выставленные счета за фактически не оказанные медицинские услуги.

6.2. Неоднократное включение в сводные реестры одного и того же случая медицинской помощи.

6.3. Включение в сводные реестры дополнительных койко-дней, посещений.

6.4. Выставленные счета за услуги, не предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6.5. Неоднократное переоформление историй болезни.

7. Завышение объема медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

7.1. Необоснованное отнесение случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-диагностической группе (путем манипуляции диагнозами, необоснованного усиления тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения).

7.2. Необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе непоказанные процедуры, манипуляции, операции, исследования при основном и сопутствующем заболеваниях, связанные с риском для здоровья пациента и/или приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.3. Необоснованное назначение 5 и более лекарственных средств (полипрагмазия) и/или назначение неправильной дозировки препарата, связанные с риском для здоровья пациента и/или приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.4. Необоснованные переводы внутри лечебного учреждения из отделения в отделение и/или из стационара круглосуточного наблюдения в дневной стационар для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, приводящие к несвоевременному оказанию медицинской помощи и (или) удлинению сроков (удорожанию) лечения.

7.5. Необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного наблюдения, задержка в стационаре дневного пребывания, удлинение сроков амбулаторного лечения, приводящая к удорожанию лечения.

7.6. Необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни.

7.7. Включение в сводные реестры дней, затраченных пациентом на амбулаторные консультации в ЛПУ областного центра.

8. Госпитализация больного в стационары круглосуточного наблюдения, дневные стационары без наличия показаний

- удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

8.1. Госпитализация не по профилю при наличии профильных отделений в ЛПУ.

8.2. Госпитализация больных на обследование в отделения круглосуточного пребывания, в дневные стационары. Исключение составляют обследования, проводимые под наркозом и/ или требующие краткосрочного наблюдения за пациентом.

8.3. Госпитализация больных с хроническим заболеванием в стадии компенсации.

8.4. Госпитализация больных с острыми заболеваниями, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения (амбулаторные случаи).

8.5. Госпитализация для проведения амбулаторных операций и манипуляций.

9. Низкое качество оказания медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

9.1. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

9.2. Некачественный сбор информации о больном и его заболевании, формальное динамическое наблюдение, приведшие к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения.

9.3. Несвоевременная госпитализация, приведшая к развитию осложнений.

9.4. Повторная госпитализация из-за рецидивов заболевания и осложнений, обусловленных низким уровнем качества оказания медицинской помощи на предыдущем стационарном этапе.

9.5. Нарушение правил транспортировки тяжелых больных.

9.6. Грубый дефект ухода за больным.

9.7. Задержка в приемном покое свыше часа больных с подозрением на острые хирургические и терапевтические заболевания.

9.8. Необоснованное удлинение предоперационного периода:

- у плановых больных свыше одних суток,

- у больных с онкологической патологией свыше 3-х суток,

- у экстренных больных свыше 1 часа, в ЦРБ свыше 2 часов.

9.9. Несвоевременная (ранняя) выписка из стационара, приведшая к осложнениям, повторным госпитализациям.

9.10. Несвоевременный перевод при наличии клинических показаний в специализированные лечебные учреждения, больницы областного центра.

10. Ятрогенные заболевания (травмы, отравления, ожоги) и осложнения в период пребывания пациента в медучреждении

- удержание 100% стоимости экспертного случая:

10.1. Внутрибольничное инфицирование, связанное с нарушением санитарно-эпидемиологических норм и правил, подтвержденным актом УГСЭН.

10.2. Осложнения от медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, медикаментозных назначений, связанные с некачественным сбором информации, дефектом выполнения назначений или недоучетом противопоказаний.

10.3. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II, III степени после разбора на КИЛИ.

11. Обоснованная жалоба больного на некачественное оказание медицинской помощи, подтвержденная вневедомственной экспертизой качества медицинской помощи

- удержание 100% стоимости экспертного случая.

12. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинские услуги, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования:

12.1. Удержание 100% стоимости экспертного случая.

12.2 Предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам.

13. При несогласии медицинского учреждения с результатами первичного экспертного контроля и экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол разногласий. Споры между сторонами решаются третейским судом, в том числе путем проведения повторной экспертизы.