Приложение N 4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 4
к постановлению Коллегии администрации области
от 17 декабря 2003 г. N 181

Договор N ____
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

г. Орел                                     "___" ___________ 200__ г.

        _____________________________________________________________,

                            (наименование СМО)

именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии

N____________ от "___" ___________ _____ г., в лице __________________

_____________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании __________________________________, с одной

стороны, и медицинское учреждение ____________________________________

_____________________________________________________________________,

                (наименование медицинского учреждения)

действующее на основании лицензии серия _________ N __________________

от "___" ___________ 200__ г., в лице главного врача _________________

_____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

действующего на   основании   Устава,   с  другой  стороны,  заключили

настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Предметом договора являются взаимные обязательства Страховщика и Учреждения по обеспечению прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности.

2. Объем и качество медицинской помощи

2.1. Учреждение обязано обеспечивать своевременную и качественную стационарную, стационарозамещающую, амбулаторно-поликлиническую и стоматологическую помощь в соответствии с приказами Минздрава РФ, методическими рекомендациями и приказами управления здравоохранения администрации области.

2.2. Учреждение оказывает застрахованному контингенту лечебно-диагностическую помощь по видам деятельности, указанным в перечне, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (приложение N 1), и в объемах предусмотренных территориальной программой ОМС.

2.3. При невозможности Учреждением оказать лечебно-диагностическую помощь по п. 2.1., 2.2. (установленного вида, объема, в установленные сроки) оно обязано за свой счет обеспечить застрахованному контингенту получение такой помощи в другом медицинском учреждении или путем привлечения в Учреждение соответствующего специалиста.

2.4. Учреждение обязано в письменном виде известить Страховщика о возникших обстоятельствах, которые привели или в ближайшее время могут привести к сокращению видов, объемов оказываемой лечебно-диагностической помощи.

2.5. На оказание лечебно диагностической помощи должно быть получено согласие застрахованного в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

2.6. Предельные объемы стационарной, стационарозамещающей, амбулаторно-поликлинической и стоматологической медицинской помощи утверждаются постановлением Коллегии администрации Орловской области и являются неотъемлемой частью Территориальной программы ОМС.

2.7. Госпитализация в дневные стационары и стационары на дому осуществляются в соответствии с Временным перечнем показаний для госпитализации в дневные стационары и стационары на дому, утвержденным Управлением здравоохранения администрации области и Страховщиком.

2.8. Средние расчетные нормативы длительности госпитализации по профилям утверждаются областным управлением здравоохранения и Страховщиком.

3. Стоимость работ и порядок расчетов

3.1. Оплату медицинской помощи при обязательном медицинском страховании на территории Орловской области Страховщик производит в пределах утвержденных объемов на основании Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержденного правлением Коллегии администрации Орловской области.

3.2. Учреждение ежемесячно, согласно графику, предоставляет отчеты по утвержденным формам. Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанную медицинскую помощь застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 20 января года, следующего за отчетным.

3.3. Страховщик оплачивает Учреждению затраты на оказание медицинской помощи застрахованному контингенту в режиме "аванс - окончательный расчет". Авансовый платеж перечисляется не реже чем два раза в месяц.

Окончательный расчет производится не позднее 15 дней с момента предоставления Учреждением сводных реестров, счетов и реестров медицинских услуг, оказанных за отчетный период и прошедших медико-экономическую экспертизу.

3.4. Расчеты с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную на их территориях, застрахованному контингенту Страховщика в соответствии с Базовой программой ОМС, производит Орловский территориальный фонд ОМС.

3.5. Учреждение обязано использовать средства направляемые Страховщиком на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Орловской области.

4. Порядок оказания лечебно-профилактической помощи

4.1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованному контингенту согласно режима работы, согласованному со Страховщиком, который является неотъемлемой частью настоящего договора (приложение N 2).

5. Учет в медицинском учреждении

5.1. Учреждение предоставляет Страховщику:

- сводный реестр деятельности Учреждения по видам медицинской помощи;

- реестр медицинских услуг оказанных застрахованным гражданам в условиях стационаров круглосуточного наблюдения; дневных стационаров - в разрезе отделений;

- реестр медицинских услуг оказанных застрахованным гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стоматологических учреждениях (кабинетах) - в разрезе отделений;

- реестры пребывания в условиях стационаров круглосуточного наблюдения одного из родителей или иного лица, ухаживающего за больным ребенком в возрасте до 3-х лет в разрезе отделений;

5.2. С учетом п. 3.4. настоящего Договора Учреждение предоставляет в ТФОМС реестр медицинских услуг оказанных гражданам, застрахованных другими территориальными фондами ОМС РФ в условиях: стационаров круглосуточного наблюдения в разрезе отделений; стационаров дневного наблюдения в разрезе отделений; в амбулаторно-поликлинических условиях.

5.3. Реестр должен содержать:

- номер и серию паспорта;

- номер и серию полиса;

- фамилию, имя, отчество гражданина полностью (фамилию одного из родителей ребенка или законного представителя);

- дату рождения гражданина;

- адрес застрахованного по прописке;

- место работы (учебы) и его место нахождение;

- код основного заболевания по действующей МКБ;

- клинический диагноз основного заболевания;

- дату начала заболевания;

- дату окончания заболевания;

- количество койко-дней для стационаров круглосуточного наблюдения;

- количество дней для дневных стационаров;

- количество посещений и дней лечения для поликлиник и женских консультаций;

- количество посещений и количество УЕТ для стоматологических поликлиник (кабинетов);

- исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход, перевод в другие отделения или другие ЛПУ);

- код территории;

- код врача.

5.4. Реестр медицинских услуг, оказанных в стационарах ведется по законченному случаю.

Реестр медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинических условиях ведется по законченному случаю, в структуре законченного случая должны быть показаны посещения и дни лечения.

Реестр медицинских услуг, оказанных в стоматологических поликлиниках ведется по законченному случаю, в структуре законченного случая должны быть показаны посещения и УЕТ.

Реестры должны предоставляться в алфавитном порядке на электронных носителях.

5.5. Учет средств, поступающих от Страховщика, и их использование в Учреждении производится ежемесячно с предоставлением данных Страховщику.

6. Контроль

6.1. Страховщик осуществляет контрольные проверки и ревизии по соблюдению Учреждением условий настоящего Договора. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, ознакомление с деятельностью Учреждения, связанную с исполнением настоящего договора.

6.2. Организацию вневедомственного контроля своевременности, объема и качества медицинской помощи осуществляет Страховщик на основании Порядка проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области, утвержденного Коллегией администрации Орловской области.

6.3. Контроль осуществляется ежемесячно по данным предъявленных к оплате счетов (реестров) в течение 10 календарных дней от даты получения счетов (реестров). Контроль направлен на выявление фактов нарушения прав застрахованных на получение своевременной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

6.4. В случае сомнений возникших в ходе проверок счетов (реестров) Страховщик вправе запросить личные счета и медицинские документы застрахованных для проведения медико-экономической экспертизы законченного случая и экспертизы качества медицинской помощи. Учреждение обязано предоставить Страховщику запрашиваемые документы в срок не позднее 10 календарных дней от даты получения запроса.

6.5. В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в течение 3-х месяцев с момента получения Страховщиком медицинских документов застрахованных.

6.6. Учреждение обязано обеспечить устранение фактов приводящих к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества, а также финансовых нарушений, выявленных в результате проверок.

6.7. При несогласии Учреждения с выводами представителя Страховщика оно вправе потребовать проведение повторной экспертизы или обратиться за разрешением спора в Медицинскую экспертную комиссию при Управлении здравоохранения администрации области. Выводы комиссии являются обязательными для сторон.

7. Ответственность сторон

7.1. При просрочке платежей, предусмотренных в п. 3.3, Учреждение вправе взыскать со Страховщика пеню в размере 0,1% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. При просрочке Страховщиком платежа, не превышающей 10 дней, Учреждение обязано продолжать оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту.

7.2. При нарушении графика предоставления сводных реестров оказанных медицинских услуг за отчетный период с приложением реестров пролеченных больных, предусмотренных в п.п. 3.3., 5.1. Страховщик вправе взыскать с Учреждения пеню в размере 0,1 % представленного счета за каждый день просрочки.

7.3. При выявлении территориальным фондом ОМС не целевого расходования средств ОМС Страховщик имеет право приостанавливать финансирование Учреждения. Средства не целевого использования Учреждение обязано в течение квартала восстановить на счет Страховщика путем перечисления средств с бюджетных счетов. В случае не восстановления средств в указанные сроки Страховщик уменьшает финансирование Учреждения на сумму не целевого использования средств.

7.4. В случае нарушения требований п.п. 2.1., 6.4., 6.6. настоящего договора Страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи в соответствии с Порядка проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области.

7.5. Факты нарушения Учреждением условий настоящего договора должен быть доведены Страховщиком до сведения комиссии по лицензированию медицинской деятельности.

7.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне компенсацию в связи с этим убытком.

8. Обстоятельства освобождающие от ответственности

8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора (пожар, наводнение, землетрясение, или иные явления природы, а также война или забастовки).

Перечень форс-мажорных обстоятельств, указанных в настоящей статье является исчерпывающим.

8.2. При наступлении обстоятельств, указанных в п. 8.1, сторона для которой наступили эти обстоятельства, должна немедленно известить другую сторону.

Наличие форс-мажорных обстоятельств должно быть впоследствии подтверждено местными органами исполнительной власти.

9. Срок действия договора

     9.1. Настоящий договор имеет силу с "___" __________ 200__  г.  и

действует по "___" __________ 200__ г.

     9.2. Настоящий договор может быть изменен или  расторгнут  только

по письменному соглашению сторон.

10. Заключительные положения договора

10.1. Все споры, возникшие между сторонами, и неурегулированные путем переговоров, разрешаются в арбитражном суде в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

10.2. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

10.3. Все остальные вопросы, не урегулированные настоящим договором, регулируются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

10.4. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

10.5. Юридические адреса сторон:

           Страховщик:                                     Учреждение:

Адрес: __________________________     Адрес: _________________________

_________________________________      _______________________________

Тел.: ___________________________     Тел.: __________________________

Р/с _____________________________     р/с ____________________________

_________________________________     ________________________________

_________________________________     _________________________________

________________ /________________/   _______________/_______________/

     м.п.                                   м.п.