Приложение N 3. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к постановлению Коллегии администрации области
от 17 декабря 2003 г. N 181

Договор N ________
о финансировании обязательного медицинского страхования

 г. Орел                                     "___"___________ 200__ г.

     Орловский территориальный   фонд    обязательного    медицинского

страхования,  именуемый  в  дальнейшем  Фонд,  в  лице исполнительного

директора Штельмаха Леонида  Георгиевича,  действующего  на  основании

Положения, и _________________________________________________________

           (наименование страховой медицинской организации)

действующей на основании Лицензии N __________ от "___" ____________г.

выданной ____________________________________________________________,

в лице ______________________________________________________________,

                         (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ___________________________________________,

именуемый в  дальнейшем  Страховщик,  в   соответствии   с   Правилами

обязательного  медицинского  страхования  населения Орловской области,

утвержденными  Коллегией  администрации  Орловской  области  (далее  -

"Правилами"), заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и договорам, заключенным Фондом, и переданным Страховщику по договорам о замене стороны в договорах обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании численности застрахованных граждан

в пределах следующих муниципальных образований: ______________________

_____________________________________________________________________,

перечислять Страховщику    денежные    средства   в   соответствии   с

утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами.

Авансовая часть страхового платежа составляет не менее 75% и не более 90% средств, исчисленных по среднедушевому нормативу с учетом половозрастных коэффициентов, и перечисляется не более 4-х раз в месяц с 1 по 20 число финансируемого месяца. Первая часть авансового платежа перечисляется в размере не менее 40% страхового платежа. Окончательный расчет производится в срок до 25 числа месяца, следующего за финансируемым.

В случае если последний день срока перечисления авансового платежа попадает на нерабочий день, днем окончания срока перечисления авансового платежа считается ближайший предшествующий ему рабочий день.

При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фонда средств единого социального налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого налога взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и страховых взносов на ОМС неработающего населения, утвержденных поквартальной разбивкой доходов бюджета Фонда, Фонд сообщает Страховщику об изменении сроков авансов и (или) окончательного расчета.

3. При полной или частичной неуплате страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователем, Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств по обязательному медицинскому страхованию в течение 1 месяца, после чего Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы ОМС и в течение 3х дней доводит их до сведения Страховщика.

5. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена на формирование страховых резервов и на оплату расходов на ведение дела по ОМС.

6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяца предшествующего месяцу введения новых тарифов.

7. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования в Орловской области, по территории где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

8. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по ОМС, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика, в течение 5-ти дней с момента их получения или утверждения Фондом.

9. Фонд производит расчеты с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную на их территориях, застрахованному контингенту Страховщика в соответствии с Базовой программой ОМС.

10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование жителей Орловской области с соблюдением действующего законодательства РФ, Правил обязательного медицинского страхования населения Орловской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области.

12. Сроки оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощи оказанной медицинским учреждением определяются в договорах, заключаемых между ними.

13. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- запасной резерв в размере ___% полученных средств, но не более ___- дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___% полученных средств, но не более ___-дневного запаса;

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на ведение дела в размере ___ руб. на одного застрахованного;

14. Страховщик осуществляет контроль своевременности, объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области.

15. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора.

16. Страховщик предоставляет Фонду в установленные сроки по электронной почте (или на магнитных носителях) и бумажных носителях формы финансовой и статистической отчетности, утвержденные Фондом и Федеральным фондом ОМС.

17. Страховщик осуществляет создание и предоставление Фонду регистра застрахованных в электронном виде, по утвержденной Фондом форме в установленный срок.

18. Страховщик осуществляет сопровождение электронного регистра застрахованных и ежемесячную передачу Фонду "файла изменений" указанного регистра определенного Фондом формата в электронном виде. Фонд осуществляет проверку "файлов изменений" и передает Страховщику "файл-подтверждений" или "файл-разногласий" в электронном виде.

19. Спорные вопросы о принадлежности застрахованного определенному Страховщику решаются Согласительной комиссией при участии представителей Страховщиков и Фонда ОМС.

20. Фонд и Страховщик осуществляют ежемесячную сверку регистра застрахованных с оформлением акта-сверки в разрезе социального статуса по утвержденной Фондом форме.

21. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования.

22. Фонд и Страховщик обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

23. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить: договоры обязательного медицинского страхования граждан между Страховщиком и страхователями, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и ЛПУ не позднее 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора.

II. Ответственность сторон

24. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, предусмотренных настоящим Договором стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

25. За каждый день просрочки перечисления страховщику денежных средств, предусмотренных п. 2 настоящего Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,1% суммы неперечисленных средств.

26. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Орловской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере средств использованных не по назначению.

27. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 13, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере объема перерасходованных средств.

28. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 16 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере однократного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

29. Страховщик выплачивает штрафы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     30. Срок  действия настоящего Договора с "___" _________ 200__ г.

по "___" _________ 200__ г.

31. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

32. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

33. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

34. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Фонд:                                 Страховщик:

Адрес:                                Адрес:_________________________

г. Орел, ул. Комсомольская, 231

Тел.: 2-09-95                         Тел.:__________________________

Р/с 4040481000000001002 в ГРКЦ ГУ     Р/с ___________________________

банка России по Орловской области,    _______________________________

БИК 045402001, ИНН 5752006960         БИК __________________________,

                                      ИНН __________________________

__________________ Л.Г. Штельмах      ___________ /_________________/

   м.п.                                     м.п.