Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты пенсии за
выслугу лет гражданским служащим Орловской области

Департамент социальной политики Орловской области

Заместителю Председателя Коллегии области -

руководителю Департамента

социальной политики Орловской области

В.В. Полякову

                                      ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                      ________________________________

        Домашний адрес:_______________________________________________

                                      ________________________________

телефон_______________________________________________________________

Заявление

     В соответствии  с Законом  Орловской  области "О  государственной

гражданской службе Орловской области" прошу назначить мне, замещавшему

должность ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

  (наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный

                              заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     В случае  наступления   обстоятельств,   предусмотренных  п.   18

настоящего Положения  обязуюсь в  5-дневный  срок сообщить  об этом  в

управление  социальной   защиты   населения  администрации   Орловской

области.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________

______________________________________________________________________

                      (филиал Сбербанка России)

на мой текущий счет N ________________________________________________

     К заявлению приложены:

     1) справка  о  должностях,  периоды  службы  (работы)  в  которых

выключаются в стаж гражданской службы для назначения пенсии за выслугу

лет;

     2) справка  о  размере  среднемесячного  заработка   гражданского

служащего  за  последние  12  полных  месяцев  непосредственно   перед

увольнением с гражданской службы;

     3) копия приказа (распоряжения) об увольнении из государственного

органа;

     4) копия трудовой книжки;

     5) справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначенной  (досрочно  оформленной)   трудовой  пенсии  по   старости

(инвалидности) и размера назначенной пенсии;

     6) документы,   подтверждающие   периоды,   включаемые   в   стаж

гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет,

     в том числе:

     - копия военного билета;

     - другие  документы,   подтверждающие  стаж  гражданской   службы

(работы).

" ____ " ____________ 200  ___ г.

_____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано " ____ " _____________ 200 __ г.