Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной) файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком"

Приложение 3
к Порядку контроля объемов и
качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Орловской области

                                   Акт

         медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной,

         повторной) файла "Реестр счетов за медицинскую помощь,

           оказанную учреждениями здравоохранения гражданам,

                  застрахованным по ОМС Страховщиком"

ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО____________________________

ОГРН ЛПУ____________________ Наименование ЛПУ____________________________

                   Период ________________ 20__г.

N п/п	Код условий оказания медицинской помощи	Код профильного отделения	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Место постоянной регистрации	Социальный статус	Место работы, учебы	Количество учетных единиц	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код МКБ-10	Код должности врача	Личный код врача	Код ошибки	Стоимость лечения	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Итого: не подлежит оплате учетных единиц

На сумму:

руб. коп.

Врач-эксперт СМО____________(Ф.И.О.)_________________(подпись)___________

                    Дата "____"__________________ 200__г.

Примечание: Копии актов медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком", выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.