Приложение 4. Договор на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Приложение 4
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Орловской области

                               Договор

                 на предоставление медицинской помощи

            в системе обязательного медицинского страхования

г. Орел                                     "____" ____________ 200___ г.

_________________________________________________________________________

 (наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем  "Страховщик", действующая  на  основании лицензии

N _______________________________ от "___" ______________ ____ г., в лице

_________________________________, действующего на основании ___________,

      (должность, Ф.И.О.)

с одной стороны, и учреждение здравоохранения ___________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование учреждения здравоохранения)

именуемое в дальнейшем "Учреждение",  действующее на  основании  лицензии

серия ____N _______ от "___" _____________ 200__г., в лице главного врача

____________________, действующего на основании Устава, с другой стороны,

     (Ф.И.О.)

заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                          I. Предмет договора

    1.1. Предметом   Договора   является     предоставление   Учреждением

медицинской помощи гражданам,   застрахованным   Страховщиком в   системе

обязательного   медицинского   страхования,   на условиях  и   в   объеме

территориальной программы ОМС, и ее оплата Страховщиком.

               II. Обязательства Сторон и порядок расчетов

    2.1. Учреждение обязуется:

    2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь по видам

деятельности,   указанным   в перечне,   являющемся неотъемлемой   частью

настоящего   Договора    (приложение 1),   в   объемах,   предусмотренных

территориальной программой ОМС.

    Учреждение оказывает   медицинскую   помощь  застрахованным гражданам

согласно режиму работы, согласованному со Страховщиком,  который является

неотъемлемой частью настоящего Договора (приложение 2).

    2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую и лекарственную  помощь в

соответствии с медицинскими показаниями и протоколами   ведения больных и

информировать застрахованных о  бесплатности  для них медицинской помощи,

оказываемой в рамках настоящего Договора.

    2.1.3. В трехдневный срок в письменном виде поставить в   известность

Страховщика   о   возникших   обстоятельствах,   которые могут привести к

нарушению требований стандартов, сокращению видов,  объемов   и изменению

условий и сроков оказания медицинской помощи,   предусмотренной настоящим

Договором.

    2.1.4. Вести  индивидуальный   (персонифицированный)   учет оказанной

медицинской помощи по видам, объемам и  стоимости   и по иным параметрам,

определяемым Правительством РФ:

    - формировать реестры счетов и счета-фактуры за оказанную медицинскую

помощь в установленном  порядке   и предъявлять их к оплате   Страховщику

ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным;

    - формировать   персонифицированные   реестры счетов   за   оказанную

медицинскую  помощь в   виде   электронной базы данных в   соответствии с

требованиями, установленными действующими законодательными и нормативными

актами.

    2.1.5. Вести   учет   и    формировать   отчетность   по   реализации

территориальной    программы   ОМС    в соответствии    с    требованиями

Минздравсоцразвития РФ, Федеральной службы   государственной статистики,

Федерального фонда ОМС.

    2.1.6. При невозможности   Учреждения   выполнить требования п. 2.1.1

настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание  необходимой

медицинской помощи застрахованному в другом учреждении   здравоохранения,

уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего

профиля и квалификации.

    2.1.7. Предоставлять    Страховщику   информацию   о   лицензиях   на

осуществление   медицинской   деятельности,   распорядке   работы,   иную

необходимую информацию об организации предоставления  медицинской помощи;

данные   индивидуального     (персонифицированного)   учета     оказанной

застрахованным гражданам  медицинской   помощи;   первичную   медицинскую

документацию, необходимую для осуществления  контроля объемов  и качества

медицинской   помощи при   осуществлении   ОМС,   а также иные  сведения,

касающиеся   исполнения   настоящего   Договора,   в объеме   и  порядке,

определенном законодательством РФ.

    2.1.8. Проводить    все   финансовые   операции   по   зачислению   и

использованию средств ОМС с текущего (расчетного) счета по учету  средств

ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии

с требованиями нормативных документов.

    2.2. Страховщик обязуется:

    2.2.1. Оплачивать   медицинскую   помощь,     оказанную   Учреждением

застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных   годовых объемов

(приложение 3) в соответствии  с   Правилами обязательного   медицинского

страхования граждан на  территории   Орловской области,   Порядком оплаты

медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ по территориальной программе

ОМС в   Орловской   области,   другими   нормативными правовыми   актами,

регулирующими ОМС на территории Орловской  области, ежемесячно, в  режиме

"аванс - окончательный расчет" путем   перечисления   денежных средств на

счет Учреждения.

    2.2.2. Перечислять Учреждению в текущем   месяце аванс в   размере не

менее 50% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения

за три предыдущих месяца и  производить   окончательный расчет до   конца

месяца, следующего за отчетным, по представленным   Учреждением   счетам-

фактурам и   электронным базам   данных   реестров счетов   за оказанную

застрахованным   гражданам   медицинскую   помощь   в  пределах   годовых

согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов контроля

объемов и качества медицинской помощи.

    2.2.3. При нарушении   Учреждением   срока,   указанного   в п. 2.1.4

настоящего   Договора, Страховщик   вправе самостоятельно  перенести дату

окончательного   расчета на   количество дней   задержки   предоставления

Учреждением счетов-фактур  и   реестров счетов за   оказанную медицинскую

помощь,   предварительно   уведомив   об   этом  Учреждение   и Орловский

территориальный фонд  обязательного   медицинского   страхования (далее -

Орловский ТФОМС) в письменном виде.

    2.2.4. При превышении   размера   аванса над суммой,   представленной

Учреждением  в   счетах-фактурах   для окончательного   расчета,   размер

последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.

    2.2.5. Осуществлять   контроль объемов и качества медицинской помощи,

оказываемой застрахованным в соответствии с настоящим Договором, Порядком

организации контроля объемов и качества медицинской  помощи в системе ОМС

Орловской области и другими нормативными  актами в порядке,  определенном

Правилами обязательного  медицинского  страхования  граждан на территории

Орловской области.

    2.2.6. Осуществлять     финансирование     мероприятий,    проводимых

Учреждением   по   повышению   квалификации   врачебного   персонала    и

совершенствованию   лечебно-диагностического процесса в целях   повышения

качества оказываемой застрахованным медицинской   и лекарственной помощи,

призванных уменьшить вероятность   возникновения   страховых   событий из

средств резерва  финансирования  предупредительных мероприятий,  в случае

его формирования.   Порядок    расходования   средств   данного   резерва

согласовывается с Орловским ТФОМС.

                     III. Ответственность Сторон

    3.1. За нарушение   сроков   и объемов оплаты   медицинской   помощи,

предусмотренных   п. 2.2.2   настоящего   Договора,   Учреждение   вправе

потребовать от Страховщика уплаты   пени в размере 0,01% за каждый   день

просрочки от причитающейся к перечислению суммы.

    3.2. За  нарушение   сроков   представления   отчетной   документации

Страховщик вправе потребовать от Учреждения уплаты   пени в размере 0,01%

от причитающейся к перечислению суммы за каждый день просрочки по каждому

документу.

    3.3. Учреждение несет ответственность  за предоставление  медицинской

помощи ненадлежащего объема и качества,  за необоснованное  отклонение от

стандартов медицинской помощи, подтвержденное актами экспертизы,  а также

за   недостоверность  счетов-фактур  и   реестров  счетов    за оказанную

медицинскую помощь, представленных к оплате Страховщику.

    В случаях  предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи

ненадлежащего  объема   и качества к   Учреждению применяются   санкции в

соответствии   с   Порядком   организации   контроля объемов   и качества

медицинской помощи в системе ОМС Орловской области.

    Споры, возникшие   между Страховщиком   и Учреждением,  разрешаются в

соответствии с порядками контроля.

    3.4. В случае причинения   вреда здоровью  застрахованного Страховщик

вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

    3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством РФ

порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного  застрахованному по

вине Учреждения или его работника.

    3.6. При выявлении специалистами  Орловского ТФОМС случаев нецелевого

использования средств ОМС в Учреждении, а именно:

    - на оплату   расходов, не входящих в структуру   тарифа на  оказание

медицинской помощи в системе ОМС;

    - на оплату видов медицинской помощи, не включенной в территориальную

программу ОМС;

    - расходование средств ОМС сверх норм, установленных соответствующими

министерствами (ведомствами) РФ;

    - расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов;

    - направление средств  на  финансирование  структурных  подразделений

(служб)   учреждений   здравоохранения,   финансируемых за счет   средств

соответствующих бюджетов;

    Учреждение   обязано   в течение   3 месяцев восстановить   средства,

использованные не по назначению, на расчетный  счет по учету средств ОМС.

В случае невосстановления  средств в   указанные сроки   Орловский  ТФОМС

направляет предписание Страховщику об уменьшении окончательного   расчета

Учреждению на   сумму выявленного   в Учреждении нецелевого использования

средств.

         IV. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

    4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное

неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это   неисполнение

явилось следствием   обстоятельств непреодолимой  силы,   возникших после

заключения договора в результате событий чрезвычайного характера, которые

Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.

              V. Численность застрахованных граждан

    5.1. Численность застрахованных Страховщиком граждан в системе ОМС

составляет ____ человек.

    5.2. Обо всех   изменениях   численности  застрахованных   Страховщик

извещает Учреждение.

    5.3. Реестры   застрахованных   граждан   в   системе   обязательного

медицинского страхования, исполненные в  бумажном или электронном   виде,

являются неотъемлемой частью настоящего Договора.

                    VI. Уведомления и сообщения

    6.1. Все уведомления   и сообщения,  направляемые Сторонами в связи с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

    6.2. Стороны обязуются незамедлительно   извещать друг друга обо всех

изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

           VII. Порядок прекращения и расторжения договора

    7.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:

    - истечения срока действия договора;

    - ликвидации одной из Сторон:

    - принятия судом решения о признании договора недействительным.

    7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно любой из Сторон

в одностороннем порядке в следующих случаях:

    - по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме

    - по инициативе   Страховщика   (Учреждения)   в   случае   нарушения

Учреждением (Страховщиком) условий настоящего Договора;

    - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

    - истечения   срока  действия   (приостановления, отзыва) лицензии на

право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

    7.3. При досрочном расторжении  настоящего Договора   в одностороннем

порядке Сторона-инициатор извещает об этом  противоположную Сторону за 30

дней до предполагаемого срока  расторжения   договора в письменном виде с

перечислением причин досрочного расторжения.

    7.4. Изменение   нормативно-правовой базы ОМС является основанием для

внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения

соглашения Сторон по внесению изменений в договор является основанием для

его досрочного расторжения.

                    VIII. Срок действия договора

    8.1. Срок действия настоящего Договора с "___" ___________ 200__ года

по "____" ____________ 200__ года.

                           IX. Прочие условия

    9.1. Оплата медицинской    помощи застрахованным  гражданам из других

субъектов  РФ   по программе   обязательного   медицинского   страхования

(межтерриториальные  расчеты)   производится   в порядке,   установленном

законодательством РФ и нормативными актами Федерального фонда ОМС.

    9.2. При прекращении   или досрочном расторжении  настоящего Договора

Стороны   производят   окончательный расчет в течение   30-ти  дней после

прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную  дебиторскую

и кредиторскую задолженность,   о чем составляется   соответствующий акт,

копия которого  незамедлительно   направляется   Страховщиком в Орловский

ТФОМС.

    9.3. По вопросам,   не предусмотренным   настоящим Договором, Стороны

руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

    9.4. Настоящий   Договор   составлен в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую   юридическую   силу. Один экземпляр   находится у Учреждения,

второй у Страховщика.

                   X. Юридические адреса Сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

М.П.

Учреждение:

_________________________________________________________________________

М.П.