Раздел 2. Полномочия и компетенция субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС

2. Полномочия и компетенция субъектов контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении ОМС

2.1. Полномочия и компетенция Фонда.

2.1.1. Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции обеспечивает:

- функционирование и совершенствование системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области;

- координацию взаимодействия участников системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области;

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;

- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

2.1.2. Фонд осуществляет:

- организационно-методическую работу по обеспечению функционирования системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО в части обеспечения права застрахованных граждан на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем организации и проведения метаэкспертизы;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям по вопросу приостановлении (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО (Фондом); предоставление в Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области, органам управления здравоохранением, Департамент социальной политики области, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи;

- анализ жалоб и обращений застрахованных граждан и других представителей субъектов ОМС;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан учреждениями здравоохранения, СМО;

- информирование населения Орловской области о правах застрахованных граждан в системе ОМС.

2.2. Полномочия и компетенция СМО.

СМО осуществляет:

- организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам учреждениями здравоохранения, состоящими со СМО в договорных отношениях, в соответствии с настоящим Порядком;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими обращениями, жалобами застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- сравнительный анализ результатов внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной учреждениями здравоохранения, с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- предъявление учреждениям здравоохранения санкций в случае выявления нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов, выявления случаев низкого качества медицинской помощи и других нарушений, с правом частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

- предъявление учреждениям здравоохранения исков по установленным случаям нарушения прав застрахованных граждан, в том числе по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранения, органам местного самоуправления, территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи;

- расторжение договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам;

- обращение в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, отдел контроля качества медицинской помощи и лицензирования отдельных видов деятельности Департамента в установленном порядке с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.