Приложение 4. Сводный акт медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения

Приложение 4
к Порядку контроля объемов и
качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Орловской области

                             Сводный акт

      медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных

        (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших

                медицинскую помощь (медицинские услуги)

                     в учреждении здравоохранения

ОГРН СМО __________________ Наименование СМО ____________________________

ОГРН ЛПУ __________________ Наименование ЛПУ ____________________________

           К отчету за ___________________________ 20__г.

N п/п	Полис ОМС		Место постоянной регистрации	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Дата посещения	К-во учетных единиц по видам	Код врачебной должности	Личный код врача	Код ошибки	Стоимость	Примечание
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Итого не подлежит оплате из средств ОМС:
Законченных случаев лечения в стационаре:	На сумму		руб.
Законченных случаев лечения в дневном стационаре:	На сумму		руб.
Посещений в амбулаторно- поликлинических учреждениях:	На сумму		руб.
УЕТ в стоматологических поликлиниках:	На сумму		руб.

Врач-эксперт СМО ________________(Ф.И.О)_______________________ (подпись)

               Дата "____"________________________ 200__г.

Примечание: Копии Сводных актов медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения, выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.