Раздел 3. Организация контроля объемов и качетва медицинской помощи в системе ОМС Орловской области

3. Организация контроля объемов и качетва медицинской помощи
в системе ОМС Орловской области

Контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи.

3.1. Организация медико-экономического контроля.

Медико-экономическому контролю в системе ОМС Орловской области подлежат 100% предъявленных к оплате персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов, сплошным методом.

Медико-экономический контроль состоит из 2-х этапов:

- технологический контроль персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов;

- медико-экономическая экспертиза персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов.

Медико-экономический контроль обеспечивает контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи.

Технологический контроль персонифицированных реестров счетов осуществляется специалистами отделов информатизации СМО (Фонда) автоматически с использованием программных комплексов.

Медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется после технологического контроля штатными врачами-экспертами СМО (Фонда).

Медико-экономическая экспертиза реестров счетов стоматологических поликлиник (кабинетов) осуществляется по данным персонифицированных лицевых счетов, которые каждая СМО формирует по каждому пациенту, с начала года нарастающим итогом.

В случае выявления на любом из этапов медико-экономического контроля нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов и других нарушений СМО (Фонд) реализует свое право частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг).

Медико-экономический контроль может быть первичным, отложенным, повторным.

Медико-экономический контроль осуществляется в целях проверки:

- правильности оформления реестров счетов в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению по программе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к данному страховщику;

- правильности кодирования медицинских услуг, вынесения шифра МКБ-10;

- соответствия медицинской помощи (медицинских услуг) территориальной программе ОМС, действующей лицензии, специальности врача, полу, возрасту пациентов;

- обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способом и порядком оплаты медицинских услуг, действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- правильности отражения объемов медицинских услуг (выявления случаев дублирования счетов, в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; частичного или полного наложения счетов по видам и условиям оказания медицинской помощи, по профильным отделениям, по профильным специальностям и должностям как в одном ЛПУ, так и в целом по всем ЛПУ, как за отчетный период, так и нарастающим итогом и др.);

- выявления случаев оказания медицинской помощи врачами, не имеющими действующих сертификатов;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

3.2. Организация медико-экономической экспертизы страховых случаев.

В ходе проведения контроля объемов медицинской помощи СМО (Фонд), в случае возникновения сомнений, организует и проводит медико-экономическую экспертизу страховых случаев. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев обеспечивает экспертизу соответствия данных персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, отраженному в первичных медицинских документах.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется врачами-организаторами СМО (Фонда). Медико-экономическая экспертиза медицинских карт амбулаторных больных должна проводиться в учреждении здравоохранения. Медико-экономическая экспертиза медицинских карт стационарных больных, медицинских карт работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, медицинских карт пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию, может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда).

Учреждение здравоохранения на время проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинскую карту стационарного, амбулаторного больного, медицинскую карту стоматологического больного, историю родов, историю развития ребенка и др.), необходимые для осуществления медико-экономической экспертизы. Для уточнения информации могут быть запрошены индивидуальные счета пациентов (талон амбулаторного пациента, карта, выбывшего из стационара, карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина, сводный талон амбулаторного пациента для учета диспансеризации, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации) и результаты экспертизы, проводимой учреждением здравоохранения, органами управления здравоохранения.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется с целью выявления случаев:

- оказания медицинской помощи по видам, не включенным в программу ОМС, нелицензированных видов медицинской помощи;

- необоснованного завышения объемов медицинской помощи, дублирования медицинской помощи, в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; манипуляции диагнозами; необоснованного удлинения сроков обследования; назначения непоказанных исследований; усиления степени тяжести заболевания без клинического подтверждения; необоснованного удлинения предоперационного периода; задержки в стационаре после достижения клинического эффекта; отнесения случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-статистической группе; выявления случаев неоднократного переоформления медицинских документов для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов, симптомов; необоснованных переводов из отделения в отделение и др.);

- включения в реестры счетов фактически не выполненных посещений, койко-дней, пациентодней, УЕТ;

- включения в реестры счетов медицинских услуг (работ), не соответствующих клиническим диагнозам, возрасту и полу пациента;

- нарушения ведения первичных медицинских документов (отсутствие дневниковых записей, отсутствие обязательных приложений, температурных листов, листов наблюдения, нечитабельный почерк и др.);

- отсутствия медицинской документации;

- ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Объем выборки первичных медицинских документов для осуществления медико-экономической экспертизы страховых случаев планирует СМО (Фонд) с учетом выполнения плановых объемов медицинской помощи, показателей заболеваемости и др.

Годовой объем выборки каждой СМО должен составлять не менее 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре круглосуточного пребывания, не менее 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре дневного пребывания, не менее 0,3% от числа законченных случаев лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, представленных к оплате. В стоматологических поликлиниках (кабинетах) годовой объем выборки должен составлять не менее 1% от числа пролеченных больных.

Объем выборки первичных медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, а также детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию, может составлять 100% от числа законченных случаев.

СМО (Фонд) может осуществлять проведение медико-экономических экспертиз страховых случаев в режиме реального времени в период получения застрахованными гражданами медицинской помощи с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, выявления случаев ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев в режиме реального времени проводится путем организации внеплановых выездов, в первую очередь в учреждения здравоохранения, допустившие перевыполнение плановых объемов медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев может проводиться повторно, в том числе по поручению Фонда сплошным методом, а также при несогласии учреждений здравоохранения с результатами медико-экономической экспертизы страховых случаев.

3.3 Организация экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи на территории Орловской области осуществляется с использованием метода "Экспертная оценка уровня качества лечения" штатными экспертами СМО (Фонда) или внештатными экспертами качества медицинской помощи (клиницистами), включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут быть привлечены не включенные в Регистр экспертов качества медицинской помощи сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других медицинских учреждений на договорной основе. По согласованию сторон, к проведению экспертизы качества медицинской помощи могут быть привлечены специалисты органов управления здравоохранением, Росздравнадзора, Роспотребнадзора.

Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления:

- действий (бездействия) медицинского персонала, приводящих к появлению дефектов и ошибок при оказании медицинской помощи;

- несоответствия медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиями договора;

- нарушений требований безопасности медицинских услуг;

- нарушений прав застрахованных граждан;

- неоптимального выбора технологии медицинских услуг (неправильной или неполной диагностики, затрудняющей стабилизацию имеющегося у пациента заболевания, создающей условия повышенного риска для возникновения нового патологического процесса),

- нерационального использования ресурсов учреждения здравоохранения;

- нарушений правил оформления первичных медицинских документов.

Экспертиза качества медицинской помощи по своей сути является экспертизой процесса оказания медицинской помощи, осуществляется путем изучения первичных медицинских документов и предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами (протоколами), приказами, методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития.

Врач-эксперт, осуществляющий экспертизу КМП, оценивает:

- качество ведения первичных медицинских документов;

- качество первичных и динамических врачебных осмотров пациента;

- качество динамического наблюдения средним медицинским персоналом;

- качество и кратность осмотров заведующих отделениями;

- своевременность и обоснованность назначения исследований, направленных на выявление социально значимых заболеваний; исследований, подтверждающих степень функциональных нарушений при основном и сопутствующем диагнозах; исследований для контроля качества лечения;

- своевременность назначения и выполнения вспомогательных методов диагностики и лечения;

- своевременность и обоснованность постановки клинического диагноза основного и сопутствующего (конкурирующего);

- соответствие степени тяжести функциональных нарушений при основном и сопутствующем (конкурирующем) диагнозах клиническим (объективным) данным и данным лабораторных и инструментальных исследований;

- своевременность направления на консультации к смежным специалистам, организации консилиума;

- своевременность, обоснованность назначения лекарственной терапии и обоснованность ее объема;

- своевременность и тактику хирургического вмешательства;

- обоснованность госпитализации, длительности лечения и своевременность выписки;

- исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая;

- качество рекомендаций по реабилитации и профилактике;

- соблюдение прав граждан при получении медицинской помощи (добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, результатах лечения, последствиях; отказ от вмешательств; получение копий медицинских документов по письменному заявлению; допуск адвоката и священнослужителя; организация по просьбе пациента консилиума).

Эксперт качества медицинской помощи дает компетентную и объективную оценку медицинской помощи на основе изучения медицинских документов, при необходимости ходатайствует о привлечении к экспертизе других экспертов. В процессе проведения экспертизы эксперт выявляет дефекты, которые привели или могли привести к оказанию медицинской помощи низкого качества (осложнениям) и/или финансовому ущербу системе ОМС, устанавливает причины их возникновения, составляет мотивированное заключение о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи, дает рекомендации учреждению здравоохранения по устранению дефектов.

Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества медицинской помощи;

- плановой (тематической) экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи проводятся в случаях:

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным в процессе проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе по случаям с удлиненными или укороченными сроками лечения;

- обращений застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей с письменной жалобой на качество медицинской помощи; необоснованное ограничение доступности медицинской помощи; нарушение прав пациентов при получении медицинской помощи в медицинских организациях, включая лекарственную помощь в стационарных (амбулаторно-поликлинических) учреждениях; взимания платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС; нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ;

- запросов правоохранительных органов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений, возникших в процессе оказания медицинской помощи;

- летальных исходов и первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- расхождения диагнозов;

- повторных обращений пациентов за медицинской помощью по той же причине в течение 10 дней после окончания амбулаторного лечения, в течение 30 дней после стационарного (стационарозамещающего лечения);

- необходимости проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи (метаэкспериз).

Целевые экспертизы качества медицинской помощи могут быть очными. Очная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза качества медицинской помощи, организованная по инициативе застрахованного гражданина, в период получения вышеуказанной помощи. Очные экспертизы качества медицинской помощи могут быть проведены только с привлечением внештатных врачей экспертов соответствующего профиля.

Объем целевых экспертиз качества медицинской помощи определяет СМО (Фонд) по результатам медико-экономической экспертизы страховых случаев и иным причинам.

Годовой объем целевых экспертиз качества медицинской помощи должен составлять не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт амбулаторных больных, не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах круглосуточного пребывания, и не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах дневного пребывания.

Годовой объем экспертиз качества медицинской помощи, проведенных внештатными экспертами, включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи, должен составлять не менее 80% от общего количества экспертиз качества стационарной медицинской помощи, не менее 80% от общего количества экспертиз качества стационарозамещающей медицинской помощи, не менее 10% от общего количества экспертиз качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Плановые (тематические) экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в процессе плановых выездов специалистов врачей экспертов СМО в учреждения здравоохранения, в процессе которых по согласованию с администрацией учреждения здравоохранения проводятся обходы отделений с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучение удовлетворенности пациентов.

Тематические экспертизы качества проводятся в плановом порядке по определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам, или методом случайной выборки в каждом учреждении здравоохранения.

Тематические экспертизы проводятся с целью общей системной оценки объемов и качества медицинской помощи, оказанной отдельным группам застрахованных граждан по видам медицинской помощи, медицинской организации, социальному статусу, профильному отделению, нозологической форме, отдельным услугам и другим показателям.

Объем тематических экспертиз качества медицинской помощи и тематику определяет Фонд. График плановых выездов в учреждения здравоохранения определяет СМО по согласованию с Фондом.

По письменной жалобе застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на низкое качество медицинской помощи, нарушение прав застрахованных при получении медицинской помощи, нарушение условий пребывания в учреждении здравоохранения СМО (Фонд) организует экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком. Результаты экспертизы качества медицинской помощи доводятся до сведения руководства учреждения здравоохранения с рекомендациями рассмотреть вопрос в пределах своей компетенции и принять соответствующие меры по устранению выявленных недостатков на досудебном уровне.

Учреждение здравоохранения после рассмотрения вопроса в письменной форме уведомляет СМО о принятых мерах.

В случае несогласия пациентов, их законных представителей с решением вопроса на досудебном уровне они имеют право обратиться за защитой нарушенных прав в суд, а также привлечь СМО для представления их интересов в суде.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев должны быть оформлены актами, протоколами установленной формы (приложения 1, 2, 3, 4). Экспертиза качества медицинской помощи должна быть оформлена по каждому случаю актом установленной формы (приложение 5).

Выявление на любом из этапов контроля объемов и качества медицинской помощи ошибок, указанных в разделе 5 настоящего Порядка, дает право СМО (Фонду) частично или полностью не возмещать затрат учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг).

Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи, выводы и предложения доводятся до сведения органов управления здравоохранением, органов местного самоуправления, Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области для использования их в системе управления качеством медицинской помощи.

В случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, СМО (Фонд) обращается в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, лицензионное управление Департамента с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии, расторгает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

СМО (Фонд) имеет право осуществлять повторный контроль объемов и качества медицинской помощи по жалобам пациентов без срока исковой давности.