Раздел 5. Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных организации контроля объемов и качества медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС

5. Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных
организации контроля объемов и качества медицинской помощи,
не подлежащих оплате в системе ОМС

5.1. Нарушения, выявляемые при организации медико-экономического контроля реестров счетов, - удержание 100% стоимости позиции счета, в том числе:

5.1.1. Неверное определение принадлежности застрахованных граждан СМО.

5.1.2. Несоответствие данных о пациенте, внесенных в Реестр медицинской помощи, Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, Реестр счетов на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, данным о пациенте, включенном в Регистр застрахованных.

5.1.3. Нарушение правил оформления реестров счетов, отсутствие или внесение ошибочных данных о пациенте, документах, удостоверяющих личность, подтверждающих льготы, социальном статусе, данных об учреждении здравоохранения и враче, оказавшем услугу, данных об услугах и их количестве.

5.1.4. Включение в реестры услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, включение медицинских услуг, оказанных гражданам, не подлежащим ОМС; включение в реестры нелицензированных видов медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказанной врачами, не имеющими действующих сертификатов.

5.1.5. Включение в реестры услуг, не соответствующих периоду подачи реестров счетов, умышленное изменение периодов, а также лабораторно-диагностических исследований, консультаций, давность которых превышает 3 месяца на дату завершения диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан.

5.1.6. Неверное определение кода услуги, шифра МКБ-10, результата лечения, результата диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан. Несоответствие услуг полу, возрасту пациентов, применение несовместимых кодов работ, кодов работ и заболеваний в стоматологии.

5.1.7. Неверное применение тарифов учетной единицы по условиям оказания медицинской помощи, произвольное изменение стоимости лечения.

5.1.8. Увеличение объемов и стоимости медицинских услуг путем:

- включения в реестры одного страхового случая, услуги два и более раза (дублирование);

- повторного включения услуг в реестры, в том числе путем манипуляции диагнозами;

- включения медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре;

- включения медицинской помощи, оказанной пациенту в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре;

- произвольного увеличения количества услуг при проведении диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан путем включения в реестры незаконченных случаев диспансеризации;

- необоснованного увеличения количества услуг (посещений, койко-дней, пациентодней, УЕТ), не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам, и др.

5.2. Нарушения, выявляемые при организации медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе:

5.2.1. Необоснованное завышение объема и стоимости медицинской помощи - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- манипуляция диагнозами, необоснованное усиление степени тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения, включение в реестр услуг, не указанных в сертификате (лицензии) лечебно-профилактического учреждения, не предусмотренных территориальной программой ОМС;

- внесение в реестры счетов диагнозов (кодов работ, зубной формулы, кодов КСГ, ОГЗ, МЭС), не соответствующих диагнозам, имеющимся в медицинских документах;

- необоснованные переводы из отделения в отделение и из стационара круглосуточного пребывания в стационары дневного пребывания для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов;

- необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного (дневного) пребывания после достижения клинического эффекта;

- манипуляция персональными данными пациентов;

- внесение в реестры услуг, оказанных контингентам, не подлежащим ОМС;

- дублирование услуг, кратность и количество которых предусмотрена действующими нормативными актами (необоснованное повторное оказание медицинских услуг, предусмотренных в приложении 26 к регламенту (класс XXI Z00-Z99));

- прием непрофильных больных, если иное не предусмотрено в действующих нормативных актах.

5.2.2. Выставление счета за фактически не оказанные услуги - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- внесение в реестры медицинских услуг в количестве (койкодней, пациентодней, посещений, УЕТ) превышающем фактическое количество медицинских услуг в медицинских документах, приводящее к искажению статистических данных, произвольному увеличению объемов и стоимости медицинской помощи;

- произвольное увеличение количества койкодней, пациентодней, посещений, УЕТ, сложных услуг, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам (внутри страхового случая при полном совпадении с реестрами счетов); неоднократное повторное заведение медицинских карт стационарных больных, талонов амбулаторного пациента для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов;

- включение в сводные реестры счетов дней, затраченных пациентом на амбулаторные консультации в ЛПУ областного центра;

- включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных врачебных осмотров (врачебные осмотры заменены осмотрами среднего медицинского персонала, полнота и описание осмотра не соответствует нормативной базе МЗ);

- включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных лабораторных и инструментальных исследований;

5.2.3. Отсутствие первичной документации без уважительных причин - удержание 100% стоимости лечения страхового случая.

5.2.4. Нарушение ведения медицинской документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения, - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий;

- ведение документации (осмотр, дневник) не соответствует действующим нормативным актам, формальное динамическое наблюдение;

- медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению (отсутствует страховой номер индивидуального лицевого счета, серия и номер полиса, Ф.И.О. гражданина, дата рождения, номер справки МСЭ, код МКБ-10)

- медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о выписанных лекарственных средствах, отпущенных аптеками, отсутствуют номера выписанных рецептов и др.

5.2.5. Прочие причины - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- результат дополнительной диспансеризации, внесенный в реестры счетов, отчетные формы не соответствует данным о состоянии здоровья, диагнозам, имеющимся в медицинской карте амбулаторного больного;

- давность медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований на дату завершения диспансеризации превышает 3 месяца с момента осмотра (исследования) и др.

5.3. Нарушения, выявляемые при организации экспертизы качества медицинской помощи, в том числе:

5.3.1. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - удержание 100% стоимости лечения экспертного случая, в том числе:

- некачественный сбор информации о больном и его заболевании, отсутствие (неполное описание) объективных данных, формальное динамическое наблюдение, не позволившие разработать диагностический алгоритм, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, направленных на раннее выявление туберкулеза, новообразований, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний;

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, консультаций, консилиумов, направленных на подтверждение степени функциональных нарушений при основном и сопутствующем заболеваниях, исследований для контроля качества лечения, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнениям, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- отсутствие клинического диагноза (отсутствие некоторых фрагментов диагноза) основного (сопутствующего) заболевания, несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным, что повлияло на выбор и тактику лечения, качество медицинской помощи, прогноз;

- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II-III категории;

- медикаментозное, восстановительное лечение при основном (сопутствующем) заболеваниях не проводилось (проводилось не в полном объеме), применялись не все основные средства (средства применялись в неадекватных дозах), использовались не все методы лечения, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения;

- необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе назначение непоказанных процедур, манипуляций, консультаций, операций, исследований при основном и сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты, не соответствующих диагнозу, возрасту, полу пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- назначение несовместимых лекарственных средств, лекарственных средств без учета их побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1 месяц лечения при хронических заболеваниях, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- одномоментное назначение лекарственных средств синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- отсутствие консультаций узких специалистов (решения ВК), подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата, необоснованное назначение лекарственных средств при заболеваниях, диагноз которых не подтвержден клинико-диагностическими данными, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении;

- преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, несвоевременная (ранняя) выписка из стационара круглосуточного/дневного пребывания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента), приведшее к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям, повторным обращениям в поликлинику;

- необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни;

- необоснованное удлинение сроков предоперационного периода у плановых больных свыше 1 суток, у больных с онкологической патологией свыше 3 суток, у экстренных больных свыше 1 часа (в ЦРБ свыше 2 часов), что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации;

- грубые ошибки, допущенные при проведении оперативного пособия, которые привели или могли привести к возникновению осложнений, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения, повторным госпитализациям;

- имела место неверно выбранная тактика оперативного пособия, что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации;

- послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, потребовавшие повторных операций и/или длительного восстановительного лечения;

- имели место травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения, возникшие в период лечения больного в учреждении здравоохранения;

5.3.2. Необоснованная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

- необоснованная госпитализация в стационары круглосуточного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям (амбулаторный случай);

- необоснованная госпитализация в стационары дневного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения и краткосрочного медицинского наблюдения до 6 часов (амбулаторный случай);

- госпитализация больных в отделения круглосуточного пребывания, дневные стационары на обследование, не требующее наблюдения за состоянием больных до 6 часов и более (исключение составляют обследования, проводимые под наркозом и/ или требующие наблюдения за пациентом до 6 часов);

- госпитализация для проведения амбулаторных операций и манипуляций.

5.3.3. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - организация защиты прав застрахованных граждан в досудебном порядке с привлечением, по согласованию сторон, органов управления здравоохранения, Росздравнадзора. Принятие управленческого решения в досудебном порядке или организация защиты прав застрахованных граждан в судебном порядке, в том числе в случаях:

- отказа застрахованному гражданину в медицинской помощи;

- отказа застрахованному гражданину в выборе учреждения здравоохранения (при наличии договоров на оказание медицинской помощи по ОМС;

- отказа застрахованному гражданину в выборе лечащего врача (при наличии согласия врача).

5.3.4. Повторное обращение пациентов за медицинской помощью по той же причине в течение 10 дней после окончания амбулаторного лечения, в течение 30 дней после лечения в стационаре круглосуточного/дневного пребывания - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

- повторная госпитализация в стационары, повторное обращение в амбулаторно-поликлиническое учреждение, обусловленное рецидивом заболевания или осложнением, возникшим вследствие низкого уровня оказания медицинской помощи при основном и сопутствующем заболеваниях на предыдущем этапе;

- повторная госпитализация для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, имевшихся у пациента, но не пролеченных на предыдущем этапе лечения.

5.3.5. Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

- необоснованная задержка в приемном отделении учреждения здравоохранения свыше 1 часа больных, направленных на госпитализацию с подозрением на острые заболевания и состояния и свыше 2 часов больных, направленных на госпитализацию в плановом порядке;

- несвоевременное направление на госпитализацию, несвоевременный перевод, при наличии показаний, в ЦРБ, учреждения здравоохранения г. Орла, что привело к ухудшению качества лечения, ухудшению прогноза и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- несвоевременный перевод, при наличии клинических показаний, в учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую помощь (диспансеры, специализированные отделения учреждений здравоохранений области).

5.3.6. Непрофильная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.3.7. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС - восстановление учреждениями здравоохранения в досудебном порядке необоснованно затраченных средств на личный счет пациента; удержание СМО 500% стоимости экспертного случая; принятие управленческого решения в досудебном порядке органами управления здравоохранения, Росздравнадзором; судебная защита граждан, в том числе:

- взимание платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в стандарты, протоколы, оказанную по рекомендациям лечащих врачей, консультантов, консилиумов, ВК;

- приобретение за счет личных средств застрахованных граждан, в период пребывания в стационаре круглосуточного/дневного пребывания, лекарственных средств, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств или назначенных по клиническим показаниям решением ВК;

- приобретение за счет личных средств застрахованных граждан лекарственных средств и предметов медицинского назначения, необходимых для оказания помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней, травмах, отравлениях;

- приобретение за счет личных средств застрахованных граждан лекарственных средств, предметов медицинского назначения, расходных материалов для проведения лабораторных и инструментальных исследований;

- приобретение лекарственных средств, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, пломбировочных материалов химического отверждения, других стоматологических материалов, используемых при лечении заболеваний зубов и полости.

5.3.8. Нарушение условий пребывания пациента в учреждении здравоохранения - принятие управленческого решения в досудебном порядке после проведения экспертизы с привлечением по согласованию сторон органов управления здравоохранения, Роспотребнадзора, Росздравнадзора, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование;

- грубый дефект ухода за больным;

- нарушение правил транспортировки тяжелых больных.

5.3.9. Другие нарушения - удержание 100% стоимости экспертного случая:

- отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного согласия на получение медицинской помощи;

- отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного отказа от получения медицинской помощи;

- отсутствие в медицинских документах в случаях, предусмотренных действующим законодательством, правильно оформленного отказа от проведения патологоанатомического вскрытия.

5.3.10. Действия, препятствующие проведению вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества удержание - 10% стоимости медицинских услуг (за период несостоявшейся проверки), в том числе отказ администрации учреждения здравоохранения от проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, предусмотренного действующими законодательно-нормативными актами Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.