Приложение 3. Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение 3
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Орловской области

                             Договор

    территориального фонда обязательного медицинского страхования

                со страховой медицинской организацией

г. Орел                                        "___" __________ 200___ г.

   Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора ___________

_____________________________ действующего на основании Положения о ТФОМС

         (Ф.И.О.)

и _______________________________________________, именуемая в дальнейшем

(наименование страховой медицинской организации)

"Страховщик", действующее на основании лицензии N _______________________

от "___"_________ 200___, выданной _____________________________________,

в лице _______________________________, действующего на основании Устава,

            (должность, Ф.И.О.)

в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан

на территории Орловской  области  (далее - Правила),  заключили настоящий

Договор о нижеследующем:

             I. Предмет Договора и обязанности Сторон

    1. Фонд   принимает   на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности  Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых средств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

    Страховщик  принимает  на себя обязательства  использовать полученные

финансовые средства в соответствии с их  целевым назначением и  условиями

настоящего Договора и предоставлять Фонду отчет о  расходовании  средств,

полученных в соответствии с настоящим Договором.

    2. Фонд обязуется на  основании представленных Страховщиком договоров

обязательного медицинского страхования  граждан в рамках  территориальной

программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных по состоянию

на  1-е  число  текущего  месяца,  внесенных  в  базу  данных,  с  учетом

половозрастных коэффициентов, перечислять Страховщику финансовые средства

по  утвержденным  дифференцированным  подушевым  нормативам  при  наличии

средств на расчетном счете Фонда в течение текущего месяца, не реже 2 раз

в месяц.

    Окончательный расчет производится в месяц, следующий за отчетным

согласно суммам дифференцированного подушевого норматива, рассчитанного с

учетом поправочных коэффициентов предыдущих затрат.

    При несвоевременном или неполном  внесении  страхователем  финансовых

средств  Фонд  уведомляет об  этом Страховщика  в течение 10 дней со  дня

получения  информации  о   неуплате  страхового  взноса  на  обязательное

медицинское страхование, единого  налога на вмененный доход для отдельных

видов деятельности, единого  сельскохозяйственного налога, единого налога

взимаемого в связи с  применением упрощенной  системы  налогообложения  в

частях, зачисляемых  в Фонд,  и в  течение 10 дней с  установленного  для

соответствующего   органа   исполнительной   власти  субъекта  Российской

Федерации срока уплаты  страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего населения и  одновременно сообщает  Страховщику

об изменении сроков финансирования.

    3. При  недостатке  у   Страховщика   финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по  договорам ОМС в  рамках  территориальной программы

ОМС  Правление  Фонда  один  раз  в  квартал   рассматривает  возможность

предоставления  субвенции  после  получения  от  Страховщика  обоснования

потребности в дополнительных средствах  и принимает  решение о  выделении

денежных средств или о мотивированном отказе в предоставлении субвенции.

    Субвенция  имеет  целевой  характер   и  не   может  быть  направлена

Страховщиком на  формирование  страховых резервов  и  оплату  расходов на

ведение дела.

    4. Фонд   ежемесячно   пересматривает   дифференцированные  подушевые

нормативы    финансирования   обязательного  медицинского  страхования  в

соответствии   с  Порядком   определения   дифференцированных   подушевых

нормативов  финансирования  территориальной  программы  ОМС  и  в течение

10 дней доводит их до сведения Страховщика.

    5. Фонд   предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги

(дополнения и/или изменения к ним), входящие в территориальную  программу

ОМС, или коэффициенты индексации  тарифов не позднее 25-го числа  месяца,

предшествующего месяцу введения новых тарифов.

    6. Фонд предоставляет  Страховщику  в  одном  экземпляре  нормативные

документы по  обязательному  медицинскому  страхованию,  утвержденные  на

федеральном  и  территориальном   уровнях,   относящиеся  к  деятельности

Страховщика в системе ОМС, в течение  5 дней с момента  их получения  или

утверждения Фондом.

    7. Фонд   предоставляет   Страховщику   ежеквартально   информацию  о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

    8. Страховщик   осуществляет   обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего  законодательства, Правил ОМС  граждан

на территории Орловской  области и  других  утвержденных в  установленном

порядке нормативных документов РФ и Орловской области.

    9. Страховщик оплачивает  по  согласованным  в  установленном порядке

объемам    и   тарифам    медицинскую    помощь   (медицинские   услуги),

предусмотренные территориальной программой  ОМС, при  наличии  финансовых

средств, полученных Страховщиком от Фонда.

    Сроки оплаты Страховщиком медицинской помощи,  оказанной учреждениями

здравоохранения, определяются в договорах, заключаемых между ними.

    10. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на

основании утвержденных Фондом единых нормативов:

    10.1. Средства на оплату медицинской помощи.

    10.2. Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый для

оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме и

на  условиях  территориальной  программы  ОМС,  источниками  формирования

которого являются:

    - средства страховых платежей, полученные Страховщиком  из Фонда,  за

исключением  средств,  направленных на  формирование  запасного  резерва,

резерва финансирования предупредительных мероприятий  по  территориальной

программе ОМС и расходов на ведение дела по ОМС;

    - 80% доходов, полученных от использования временно свободных средств

(проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);

    - 100% экономии средств страхового  платежа  по  ОМС  по  результатам

медико-экономического  контроля  реестров и  счетов  медицинской  помощи,

оказанной учреждениями здравоохранения;

    - 90% экономии средств  страхового  платежа  по  ОМС  по  результатам

медико-экономической  экспертизы реестров и  счетов  медицинской  помощи,

оказанной учреждениями здравоохранения;

    - 35% экономии  средств  страхового  платежа  по  ОМС по  результатам

экспертизы    качества   медицинской   помощи,   оказанной   учреждениями

здравоохранения;

    - суммы,  полученные  по  применению  иных  санкций   по  результатам

контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

    - 80% финансовых  средств,  взысканных  с юридических  или физических

лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

    - 100% средств дотаций Федерального фонда ОМС, направленных в Фонд на

выравнивание финансовых условий деятельности территориальных  фондов  ОМС

по финансированию территориальных программ ОМС, за  исключением  средств,

направленных на формирование средств на ведение дела Страховщика;

    - 100% суммы  превышения  фактической  величины  запасного  резерва и

резерва финансирования предупредительных  мероприятий по  территориальной

программе ОМС над установленным нормативом;

    - 100%   средств,   поступивших   на   оплату   медицинской помощи по

возмещению вреда, причиненного  здоровью застрахованных по  обязательному

страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

    - 100% средств,  поступивших  на оплату медицинской помощи, оказанной

застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

    - 100% средств, предоставляемых  Страховщику для  оплаты  медицинской

помощи в рамках территориальной программы  ОМС из средств  нормированного

страхового  запаса  Фонда  в  установленном  порядке в случае  недостатка

средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной  программы

ОМС.

    10.3. Запасной  резерв   (далее - ЗР),  формируемый   для  возмещения

превышения  расходов  на   оплату   медицинских   услуг  над  средствами,

предназначенными на эти цели, источником формирования  которого  является

4% средств, полученных от Фонда на выполнение  территориальной  программы

ОМС.

    Сумма средств в ЗР не  должна превышать  одномесячного запаса средств

на оплату медицинской  помощи  в объеме  территориальной  программы  ОМС,

рассчитанного    как    средняя    за    отчетный   период.    Превышение

фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

    10.4. Резерв   финансирования   предупредительных    мероприятий   по

территориальной   программе   ОМС   (далее  -  РФПМ),   формируемый   для

финансирования мероприятий по  снижению  заболеваемости  среди граждан  и

других  мероприятий,  способствующих  снижению  затрат  на  осуществление

территориальной  программы  ОМС  при  улучшении  доступности  и  качества

медицинских  услуг  и  повышению  эффективности  использования финансовых

средств учреждениями здравоохранения.

    Сумма средств РФПМ не должна превышать двухнедельного  запаса средств

на оплату медицинской помощи  в  объеме  территориальной  программы  ОМС,

рассчитанного  как  средняя  величина  за  отчетный   период.  Превышение

фактической величины РФПМ  над  установленным  нормативом  зачисляется  в

РОМУ.

    Формирование  и  пополнение  РФПМ  производится  за  счет   следующих

источников:

    - 10% доходов, полученных от использования временно свободных средств

(проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);

    - 50% суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам

экспертизы   качества   медицинской    помощи,   оказанной   учреждениями

здравоохранения;

    - 5% экономии средств   страхового  платежа по   ОМС по   результатам

медико-экономической   экспертизы реестров и счетов   медицинской помощи,

оказанной учреждениями здравоохранения.

    Конкретные направления  использования РФПМ устанавливаются Правлением

Фонда на основании предложений страховщиков.

    10.5. Средства   на   ведение дела,  источниками формирования которых

являются:

    - ___% средств от   дифференцированного   подушевого   норматива   на

осуществление  деятельности   по обязательному медицинскому   страхованию

граждан;

    - 10% доходов, полученных от использования временно свободных средств

(проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);

    - 15% экономии   средств страхового   платежа по   ОМС по результатам

экспертизы   качества   медицинской    помощи,   оказанной   учреждениями

здравоохранения;

    - 5% экономии   средств   страхового платежа   по ОМС по  результатам

медико-экономической экспертизы реестров и счетов   медицинской   помощи,

оказанной учреждениями здравоохранения;

   - 20% финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц,

ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

    - штрафы, пени   и иные санкции,  полученные СМО за нарушение условий

договоров,  действующих  в  системе ОМС,  за  исключением полученных  или

удержанных по результатам экспертиз.

    11. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда  осуществлять

проверку и (или) ознакомление  с деятельностью,   связанной с исполнением

настоящего   Договора,   в том числе   по проведению   контроля объемов и

качества медицинской помощи.

    12. Страховщик  ведет   автоматизированный   персонифицированный учет

оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи.

    13. Страховщик осуществляет создание и   сопровождение   электронного

Регистра застрахованных по ОМС и реестров оказанных  медицинских услуг, и

предоставление   их Фонду  в   электронном  виде по   утвержденным Фондом

регламентам информационного обмена.

    14. Страховщик   ежемесячно    предоставляет    Фонду    сведения   о

застрахованных   контингентах   и использовании   средств   обязательного

медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным

формам.

    15. Фонд   осуществляет   контроль   за    целевым   и   рациональным

использованием   финансовых   средств ОМС   Страховщиком и   учреждениями

здравоохранения, работающими в системе ОМС.

    При выявлении  случаев  нецелевого  и  нерационального  использования

Страховщиком средств ОМС  Фонд  вправе  расторгнуть  настоящий  Договор с

одновременным  обращением  в  орган,  выдавший  лицензию на  обязательное

медицинское  страхование,  с  ходатайством  о  применении  к  Страховщику

соответствующих   санкций   и  взыскать со   Страховщика штраф  в размере

средств, используемых не по назначению.

    При   выявлении   Фондом нецелевого   использования   средств   ОМС в

учреждении   здравоохранения   последнее обязано   в  течение   3 месяцев

восстановить средства, использованные не по назначению, на расчетный счет

по учету средств ОМС. В случае невосстановления средств в указанные сроки

Фонд  направляет   Страховщику  предписание   о выявленном в   учреждении

здравоохранения нецелевом использовании средств ОМС, а Страховщик, в свою

очередь, уменьшает  окончательный  расчет  учреждению здравоохранения  на

сумму нецелевого использования средств.

    16. Страховщик  осуществляет   контроль объема,   сроков и   качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами

медицинской помощи и Порядком организации   контроля   объемов и качества

медицинской помощи в системе ОМС Орловской области.

    17. Страховщик   предоставляет   Фонду в   установленные   сроки   по

электронной почте (или на магнитных носителях) и бумажных носителях формы

финансовой и статистической отчетности, утвержденные Фондом и Федеральным

фондом ОМС.

    18. Стороны   обязуются   обмениваться  информацией о недостатках при

оказании   медицинской   помощи   учреждениями здравоохранения в   рамках

обязательного медицинского страхования и  координировать   действия по их

устранению.

    19. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор

обязательного   медицинского   страхования    граждан   или  договор   на

предоставление медицинской помощи в системе ОМС,   а также о   договорах,

действие   которых   прекращено   (за  исключением   случаев   ликвидации

страхователя) в трехдневный срок.

    20. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску

(стоимость медицинской помощи,  оказанной   конкретному застрахованному в

течение срока действия настоящего Договора) не определяется.

                   II. Ответственность Сторон

    21. За каждый   день просрочки предоставления  Страховщику финансовых

средств в соответствии с   абзацем первым  пункта 2 настоящего   Договора

Страховщик вправе   потребовать от Фонда   уплаты  пени в размере 0,1% от

суммы невыплаченных средств.

    Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

    20. За  несвоевременное   предоставление Страховщику   информации   и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4-7),

Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме   однократного

минимального   размера   оплаты   труда   за   каждый   день    просрочки

соответствующего документа.

    22. При установлении   специалистами   Фонда нарушений   Страховщиком

требований Правил обязательного   медицинского   страхования   граждан на

территории Орловской   области,   Порядка организации контроля  объемов и

качества медицинской помощи в   системе ОМС Орловской области   и Порядка

оплаты медицинской помощи,  оказываемой гражданам РФ по   территориальной

программе ОМС в Орловской области, Фонд взыскивает со Страховщика штраф в

размере средств, использованных не по назначению.

    23. При установлении специалистами Фонда необоснованности   получения

субвенции  или ее   использовании   Страховщик уплачивает Фонду штраф   в

размере 100% выданной субвенции.

    24. Страховщик   уплачивает Фонду за   превышение расходов на ведение

дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных условиями

настоящего Договора (подпункт 10.5), кроме превышения за счет собственных

средств, штраф в размере объема перерасходованных финансовых средств.

    25. За     несвоевременное     предоставление     Фонду   информации,

предусмотренной   пунктами 17, 19   настоящего   Договора,  Фонд   вправе

потребовать от Страховщика уплаты пени в сумме однократного  минимального

размера оплаты труда за каждый день просрочки каждого документа.

    26. Страховщик выплачивает   штрафы и   восстанавливает необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

        III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

    27. Срок действия настоящего Договора с "___" _______________ 200__г.

по "___" _____________ 200__г.

    28. Настоящий Договор прекращается в случаях:

    - истечения срока действия договора;

    - ликвидации одной из Сторон;

    - принятия судом решения о признании договора недействительным.

   29. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно любой из Сторон в

одностороннем порядке в следующих случаях:

    - по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

    - по инициативе  Фонда (Страховщика) в случае  нарушения Страховщиком

(Фондом) условий настоящего Договора;

    - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика.

    При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке

Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону  за 30 дней до

предполагаемого   срока   расторжения договора  в   письменном   виде   с

перечислением причин досрочного расторжения.

    30. В случае прекращения (расторжения) настоящего Договора Страховщик

в течение 10 дней возвращает Фонду все денежные средства,   перечисленные

Фондом, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед

учреждениями здравоохранения.

                          IV. Прочие условия

    31. Стороны принимают все меры к  разрешению спорных вопросов   путем

переговоров. Все неурегулированные  между Сторонами   споры по настоящему

Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим

законодательством.

    32. Настоящий   Договор составлен   в   двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                     V. Юридические адреса Сторон

Фонд:

_________________________________________________________________________

М.П.

Страховщик:

_________________________________________________________________________

М.П.