Раздел I. Основные положения

I. Основные положения

Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области (далее "Порядок") разработан на основании:

- Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации;

- Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 г. N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- Информационного письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О формировании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год";

- Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках Программ обязательного медицинского страхования, согласованной Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации, Правлением Пенсионного фонда Российской Федерации 23.09.2003г, рекомендованной письмом Пенсионного фонда Российской федерации от 13.11.2003 г. N ЮМ-24-25/11905.

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования";

- Закона Орловской области "О бюджете Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования";

- Постановления Коллегии администрации Орловской области "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области".

Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам РФ, в медицинских учреждениях Орловской области, в соответствии с договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС в рамках территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области (далее - Территориальной программой ОМС).

Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Орловской области, осуществляют страховые медицинские организации на основании договоров между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее Фонд) и страховой медицинской организацией (далее СМО), а также между СМО и медицинскими учреждениями (далее МУ) в соответствии с настоящим Порядком.

Финансовые расчеты с территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам Орловской области за ее пределами в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской федерации осуществляются в соответствии с нормативными документами Федерального Фонда ОМС.

Учет медицинской помощи, формирование необходимых учетных и отчетных документов осуществляется в соответствии с "Регламентом информационного взаимодействия между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области и Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС".

Оплата медицинской помощи осуществляется с использованием:

- групповых тарифов законченных случаев по уровням оказания медицинской помощи, по профилям коек, для взрослых, детей;

- групповых тарифов одного койко-дня по уровням оказания медицинской помощи, по профилям коек, для взрослых, детей;

- тарифов отдельных (сложных) медицинских услуг;

- тарифов законченных случаев в однородных группах заболеваний (далее ОГЗ);

- групповых тарифов одного посещения по уровням оказания медицинской помощи, по профильным специальностям, для взрослых, детей;

- групповых тарифов одного посещения с выпиской рецептов (первичного, повторного) по уровням оказания медицинской помощи, по профильным специальностям, для взрослых, детей льготных категорий;

- групповых тарифов одного посещения на дому по уровням оказания медицинской помощи, по профильным специальностям, для взрослых, детей;

- групповых тарифов условной единицы трудоемкости (далее УЕТ) по уровням оказания медицинской помощи, для взрослых и детей.

Групповые тарифы рассчитываются по группам МУ, по уровням оказания медицинской помощи, по видам медицинской помощи с учетом утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного (взрослого и ребенка) в стационаре (дневном стационаре) на профильных койках.

Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Орловской области осуществляется межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги.

Перечень групп МУ по уровням оказания медицинской помощи (услуг), средняя длительность пребывания 1-го больного (взрослого и ребенка) в стационаре (дневном стационаре) по профилям коек, перечень отдельных (сложных) медицинских услуг, перечень ОГЗ утверждаются управлением здравоохранения администрации Орловской области.

Отдельные медицинские услуги, ОГЗ как способ учета и оплаты медицинской помощи применяются в качестве дополнения к групповым единицам учета.

Оплата стационарной, стационарозамещающей, амбулаторно-поликлинической помощи производится в пределах утвержденных объемов в рамках Территориальной программы ОМС Орловской области.

Превышение объемов стационарной медицинской помощи сверх объемов, утвержденных Территориальной программой ОМС, подлежит оплате после согласовании с управлением здравоохранения администрации Орловской области и Фондом, при обоснованности пребывания больных в стационаре, подтвержденной СМО и наличии средств на расчетном счете фонда, предусмотренных бюджетом на выполнение территориальной программы ОМС.