Раздел I. Предмет Договора и обязанности сторон

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора и предоставлять Фонду отчет о расходовании средств, полученных в соответствии с настоящим Договором.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, по состоянию на 1 число месяца, предшествующего финансируемому, внесенных в базу данных, с учетом половозрастных коэффициентов, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам при наличии финансовых средств у Фонда.

Авансовый платеж составляет не менее 75% средств, исчисленных по подушевому нормативу, и перечисляется с 1 по 20 число финансируемого месяца по мере поступления средств на расчетный счет Фонда. При наличии средств на расчетном счете Фонда, первая часть авансового платежа, исчисленного на основании численности застрахованных и подушевого норматива, перечисляется в размере не менее 40%. Окончательный расчет производится в срок до 25 числа месяца, следующего за финансируемым.

В случае если последний день срока перечисления авансового платежа попадает на нерабочий день, днем окончания срока перечисления авансового платежа считается ближайший предшествующий ему рабочий день.

При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фонда средств единого социального налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, единого налога взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и страховых взносов на ОМС неработающего населения, Фонд сообщает Страховщику об изменении сроков авансов и (или) окончательного расчета.

3. Фонд обязуется в пределах выделенных средств перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр) и страхового взноса на одного застрахованного в размере, определенном соответствующим федеральным нормативным актом.

Финансирование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан осуществляется за счет средств федерального бюджета в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, направляемых в Фонд в виде субвенций Федерального фонда ОМС.

4. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена Страховщиком на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела.

5. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС и в течение 3 дней доводит их до сведения Страховщика.

6. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.

7. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (дополнения и/или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяца, предшествующего месяцу введения новых тарифов.

8. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика в системе ОМС, в течение 5 дней с момента их получения или утверждения Фондом.

9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил ОМС и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов РФ и Орловской области.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС.

Сроки оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощи, оказанной медицинской организацией, определяются в договорах, заключаемых между ними.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (далее - Перечень лекарственных средств).

Средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, полученные Страховщиком от Фонда используются на оплату фактически отпущенных лекарственных средств.

11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

11.1. Средства на оплату медицинской помощи.

11.2. Средства на оплату необходимых лекарственных средств.

11.3. Резерв оплаты медицинских услуг, формируемый для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС, источниками формирования которого являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- ___ % доходов, полученных от использования временно свободных средств;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10 % средств оставшихся у Страховщика после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

11.4. Запасной резерв на финансирование Территориальной программы ОМС, формирующийся при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинскими учреждениями счетов, для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, источником формирования которого является:

- _____ % средств, полученных от Фонда на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию граждан;

- ____ % доходов, полученных от использования временно свободных средств.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС, рассчитанный как средняя величина за предыдущий отчетный период.

11.5. Средства на ведение дела, источниками формирования которых являются:

- _____ % средств, полученных от Фонда на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию граждан, или средств в размере _____ руб. на одного застрахованного, ежемесячно перечисляемых Фондом;

- средства, формируемые из средств, полученных от Фонда на осуществление деятельности по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, размер которых определяется дополнительным соглашением Сторон на основании соответствующего федерального нормативного акта;

- 10 % доходов, полученных от использования временно свободных средств;

- 20 % средств оставшихся у Страховщика после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

11.6. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС, формируемый для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями, источниками формирования которого являются:

- ____% средств, полученных от Фонда;

- ____% доходов, полученных от использования временно свободных средств;

- 70 % средств оставшихся у Страховщика после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. Сумма средств резерва финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанный как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

Страховщик обязуется оперативно расходовать средства резерва финансирования предупредительных мероприятий таким образом, чтобы по состоянию на конец действия настоящего договора (конец календарного года) сумма резерва составляла не более величины данного резерва.

Страховые медицинские организации создают резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда, который устанавливает порядок и условия образования указанного резерва и его норматив.

При отсутствии резерва финансирования предупредительных мероприятий предусмотренные для его формирования отчисления направляются на формирование резерва оплаты медицинских услуг.

11.7. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора.

13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Страховщик осуществляет создание и сопровождение электронного регистра застрахованных по ОМС и реестров оказанных медицинских услуг, и предоставление их Фонду в электронном виде по утвержденным Фондом регламентам информационного обмена.

14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам.

Фонд и Страховщик осуществляют ежемесячную сверку регистра застрахованных с оформлением акта-сверки в разрезе социального статуса застрахованных по утвержденной Фондом форме.

15. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования Страховщиком и ЛПУ, работающими в системе ОМС.

16. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области.

17. Страховщик осуществляет контроль соответствия назначенных и отпущенных необходимых лекарственных средств гражданам и представляет результаты экспертизы в Фонд.

18. Страховщик ведет раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению необходимыми лекарственными средствами и средств по Территориальной программе ОМС.

19. Страховщик предоставляет Фонду в установленные сроки по электронной почте (или на магнитных носителях) и бумажных носителях формы финансовой и статистической отчетности, утвержденные Фондом и ФОМС.

20. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

21. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования граждан и/или Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, медицинских услуг по ОМС не позднее 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора.

22. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.