Приложение N 4. Договор на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан

Приложение N 4
к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан на территории Орловской области

Договор
на предоставление медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением
отдельных категорий граждан

г. Орел "___" ___________ 200__ г.

_____________________________________________________________________,

                          (наименование СМО)

именуемая в дальнейшем Страховщик,  действующая на основании  лицензии

N _____________  от  "______" ________________ _________ г.,  в  лице

_____________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ___________________________________, с одной

стороны, и медицинское учреждение ____________________________________

______________________________________________________________________

                 (наименование медицинского учреждения)

действующее   на   основании   лицензии   серия  _____________________

N _______________ от "_____" _____________ 200____ г., в лице главного

врача ________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили

настоящий договор о нижеследующем: