Приложение N 3. Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение N 3
к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан на территории Орловской области

Договор N ________
территориального фонда обязательного медицинского страхования
со страховой медицинской организацией

г. Орел "__" __________ 200__ г.

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора Штельмаха Леонида Георгиевича, действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС, и _____________________________ _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N ___________ от __________________, выданной ________________________ _____________________________________________________________________, и приложения к лицензии N ___________ от _____________________, в лице _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан РФ на территории Орловской области, утвержденными Коллегией администрации Орловской области (далее - Правила), заключили настоящий Договор о нижеследующем: