Глава 4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании Договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, разработанного на основании Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и (в ред. приказа ФОМС от 24.11.2004 г. N 74), который регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации (приложение N 3 к настоящим Правилам).

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия, утверждаемому Коллегией администрации области.

Фонд доводит дифференцированные подушевые нормативы до сведения страховых медицинских организаций в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключение договора при наличии у последней:

- заключенных договоров ОМС неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.). Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

Субвенция предоставляется при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств сформированных резервов, предусмотренных на цели ОМС, в том числе, доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховщик возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает неустойку в размере средств субвенции, использованных не по назначению.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе доходами от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Орловской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.

4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации создают резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда, который устанавливает порядок и условия образования указанного резерва и его норматив.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховщика в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования. Включая контроль за выполнением страховщиками и медицинскими учреждениями их обязательств по организации и предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, по которому страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

Форма договора утверждается постановлением Коллегии администрации Орловской области на основании Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и (в ред. приказа ФОМС от 24.11.2004 г. N 74).

4.14.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

4.15. Страховые медицинские организации осуществляют создание и сопровождение электронного персонифицированного регистра застрахованных по ОМС.

4.16. Фонд для выполнения задач, возложенных на него законодательством РФ, формирует единую региональную информационную базу данных о застрахованных по ОМС в соответствии с Регламентом обмена электронными базами данных Регистра застрахованного населения между СМО и Фондом.