Приложение N 2. Акт технического состояния памятника истории и культуры

Приложение 2
к постановлению Коллегии области
от 21 июля 2006 г. N 137

Приложение к охранному обязательству

от _____________ N _______________

Акт
технического состояния памятника истории и культуры
(Утв. постановлением Коллегии Орловской области от 21 июля 2006 г. N 137)

Мы, нижеподписавшиеся, представитель ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

(наименование органа охраны памятников, должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и представители _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

(наименование предприятия, учреждения, организации, использующих памятник)

____________________________________________________________________ ___________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны, составили настоящий акт в том, что нами произведен технический осмотр памятника истории и культуры ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________

(наименование и адрес памятника)

на основании охранного обязательства, находящегося в пользовании

____________________________________________________________________ ___________________ (наименование пользователя памятника)

В результате осмотра памятника установлено:

I. Техническое состояние памятника

1. Общее состояние памятника:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

(в пункте дается краткая характеристика состояния здания или комплекса как памятника истории и культуры в целом, справка о датах и истории его сооружения)

2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:

а) общее состояние

____________________________________________________________________ ___________________

б) фундаменты

____________________________________________________________________ ___________________

в) цоколи и отмостки около них

____________________________________________________________________ ___________________

г) стены

____________________________________________________________________ ___________________

д) крыша (стропила, обрешетка, кровли, водосточные желоба и трубы)

____________________________________________________________________ ___________________

е) главы, шатры, их конструкция и покрытие

____________________________________________________________________ ___________________

ж) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, разные украшения, карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах)

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов памятника:

а) общее состояние

____________________________________________________________________ ___________________

б) перекрытия (плоские, сводчатые)

____________________________________________________________________ ___________________

в) полы

____________________________________________________________________ ___________________

г) стены, их состояние, связи

____________________________________________________________________ ___________________

д) столбы, колонны

____________________________________________________________________ ___________________

е) двери и окна

____________________________________________________________________ ___________________

ж) лестницы

____________________________________________________________________ ___________________

з) лепные, скульптурные и проч. декоративные украшения

____________________________________________________________________ ___________________

4. Живопись (монументальная и станковая):

____________________________________________________________________ ___________________

5. Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы, резьба по дереву, металлу и пр.):

____________________________________________________________________ ___________________

6. Сад, парк, двор, ворота и ограда:

II. Особые условия использования памятника

1. Здание памятника может быть использовано Пользователем только под

____________________________________________________________________ ___________________

с соблюдением условий, предусмотренных действующим законодательством в области охраны и использовании объектов культурного наследия (памятников истории и культуры).

2. Все подлинные материалы обследований, обмеров, фиксации, проектов заключений, отчетов, исполняемые проектными организациями по заказу Пользователя, по мере их изготовления передаются Пользователем в

____________________________________________________________________ ____________________

(наименование органа охраны памятников)

в 10-дневный срок после их получения безвозмездно.

Примечание: работы по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) проводятся на основании письменного разрешения и задания на проведение указанных работ, выданных соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, и в соответствии с документацией, согласованной с соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, при условии осуществления указанным органом контроля за проведением работ.

Приложения:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Представители Пользователя __________________________________М.П.

(подпись, ф.и.о.)

Представители Органа _______________________________________М.П.

(подпись, ф.и.о.)