Приложение N 4. Договор предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан

Приложение N 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан
на территории Орловской области

Договор N ___
на предоставление медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением
отдельных категорий граждан

   ___________________________     "___" ____________ 20 г.

(наименование населенного пункта)

  _________________________________________________________________,

                              (наименование СМО)

     именуемая  в  дальнейшем   Страховщик,  действующая  на    основании

лицензии N  __________   от   "____"   _____________________     г.,

в лице ______________________________________________________________,

                             (должность, Ф.И.О.)

     действующего на основании _______________________________,  с  одной

стороны,              и              медицинское               учреждение

________________________________________________________________________,

                    (наименование медицинского учреждения)

     действующее на основании лицензии серия _________ N  ___________  от

"____" ______________________ 200 ___ г., в  лице  главного  врача

______________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

     действующего  на  основании  Устава,  с  другой  стороны,  заключили

настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1 Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи) гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме Территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области, и ее оплата Страховщиком, а также лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области.

2. Обязательства сторон и порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь по видам деятельности, указанным в перечне, являющемся неотъемлемой частью настоящего Договора (Приложение N 1 - не приводится), в объемах, предусмотренных Территориальной программой ОМС, и производить выписку рецептов на необходимые лекарственные средства застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении в соответствии с Перечнем лекарственных средств, в порядке и на условиях, предусмотренными Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и Методическими рекомендациями по лекарственному обеспечению граждан при обязательном медицинском страховании и другими нормативными правовыми актами.

Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным гражданам согласно режиму работы, согласованному со Страховщиком, который является неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение N 2 - не приводится).

2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую и лекарственную помощь в соответствии с медицинскими показаниями и протоколами ведения больных.

2.1.3. Производить выписку рецептов лекарственных средств застрахованным, включая выписку рецептов застрахованным гражданам, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня лекарственных средств, утвержденного Минздравсоцразвития РФ.

2.1.4. Обеспечить учет и хранение рецептурных бланков (в том числе рецептурных бланков, дающих право на получение лекарственных средств бесплатно (льготные рецепты)) в соответствии с порядком, установленным Минздравсоцразвития РФ.

2.1.5. Информировать застрахованных о дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан при ОМС, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также о ближайшем месте отпуска назначенных лекарственных средств.

2.1.6. В трехдневный срок в письменном виде поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

2.1.7. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицинской помощи по видам, объемам и стоимости и по иным параметрам, определяемым Правительством РФ:

- формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом ОМС, и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным;

- вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов в соответствии с требованиями Минздравсоцразвития РФ.

- формировать персонифицированные реестры оказанной медицинской помощи, выписанных лекарственных средств отдельным категориям граждан в виде электронной базы данных в соответствии с требованиями, установленными Федеральным фондом ОМС.

2.1.8. Вести учет и формировать отчетность по реализации ОМС и дополнительного лекарственного обеспечения в соответствии с требованиями Минздравсоцразвития РФ, Федеральной службы государственной статистики, Федерального фонда ОМС

2.1.9. При невозможности Учреждения выполнить требования п. 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

2.1.10. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи, а также лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан; данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептах; первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской и лекарственной помощи застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном законодательством РФ.

2.1.11. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением, застрахованным в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов (Приложение N 3 - не приводится) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории Орловской области.

2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца.

2.2.3. Размер авансирования может быть уменьшен относительно указанного в п. 2.2.2 в случае уменьшения размера страхового платежа, полученного Страховщиком от ТФОМС.

Перечислять Учреждению аванс до 20 числа каждого месяца и производить окончательный расчет не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным по представленным Учреждением счетам-фактурам и электронным базам данных за оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской и лекарственной помощи застрахованным гражданам.

2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.7 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, реестров назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов, предварительно уведомив об этом Учреждение и ТФОМС в письменном виде.

2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.

2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской и лекарственной помощи, оказываемой застрахованным в соответствии с настоящим Договором, Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области и другими нормативными актами в порядке, определенном Правилами обязательного медицинского страхования.

2.2.7. Осуществлять медико-экономический контроль дополнительной лекарственной помощи в соответствии с законодательными и нормативными актами Минздравсоцразвития РФ, Федерального фонда ОМС, Порядком организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, принятым на территории Орловской области и настоящим Договором.

2.2.8. Осуществлять финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению квалификации врачебного персонала и совершенствованию лечебно-диагностического процесса в целях повышения качества оказываемой застрахованным медицинской и лекарственной помощи, призванных уменьшить вероятность возникновения страховых событий из средств резерва финансирования предупредительных мероприятий, в случае его формирования. Порядок расходования средств данного резерва согласовывается с ТФОМС.

2.2.9. Передавать Учреждению по мере поступления из ТФОМС информацию, содержащуюся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

3. Ответственность сторон

3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. п. 2.2.2, 2.2.3 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,01% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.

3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 0,01% от причитающейся к перечислению суммы за каждый день просрочки по каждому документу.

3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение лекарственных средств в системе дополнительного лекарственного обеспечения, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику. В случаях предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества к Учреждению применяются санкции в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области.

В случаях нарушений правил назначения и выписки лекарственных средств застрахованным гражданам к Учреждению применяются санкции в соответствии с Порядком организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, принятым на территории Орловской области.

Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в соответствии с Порядками контроля.

3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

3.6. При выявлении специалистами Фонда случаев нецелевого использования средств ОМС в Учреждении, а именно:

- на оплату расходов, не входящих в структуру тарифа на оказание медицинской помощи в системе ОМС;

- на оплату видов медицинской помощи, не включенной в Территориальную программу ОМС;

расходование средств ОМС сверх нормы, установленных соответствующими Министерствами (ведомствами) РФ;

- расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов;

- направление средств на финансирование структурных подразделений (служб) медицинских учреждений, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов; последнее обязано в течение 3-х месяцев восстановить средства, использованные не по назначению, на счете "Средства, полученные от государственных внебюджетных фондов" путем перечисления средств с бюджетных счетов или за счет платных услуг. В случае невосстановления средств в указанные сроки Фонд направляет предписание Страховщику о выявлении нецелевого использования средств, а Страховщик в свою очередь уменьшает окончательный расчет Учреждению на сумму нецелевого использования средств.

4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.

5. Численность застрахованных граждан

5.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет _________ человек.

5.2. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет _________ человек.

5.3. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение.

5.4. Реестры застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и дополнительного лекарственного обеспечения, исполненные в бумажном или электронном виде, являются неотъемлемой частью настоящего Договора.

6. Уведомления и сообщения

6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

7. Порядок прекращения и расторжения договора

7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон.

7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору;

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору;

- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.

7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения.

8. Срок действия договора

8.1. Срок действия настоящего Договора с "____" _______ 200 ___ года по "____" ____________ 200 ___ года.

9. Прочие условия

9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе обязательного медицинского страхования и медицинской помощи застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС.

9.2. Оплата межтерриториальной медицинской помощи по программам ОМС застрахованным гражданам (вне территории постоянного проживания) производится в порядке, установленном ТФОМС.

9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется Акт.

9.4. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30-ти дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется Акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в дирекцию территориального фонда ОМС.

9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика.

10. Юридические адреса сторон

     Страховщик:

     _______________________________________________________________

     М.П.

     Учреждение:

     ________________________________________________________________

     М.П.