Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Коллегии Орловской области от 19 января 2007 г. N 14 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2007 год" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 1. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2007 год
- Приложение N 13. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по омс, при дополнительной диспансеризации
Приложение N 13. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по омс, при дополнительной диспансеризации
Приложение N 13
к Программе
государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи на территории
Орловской области на 2007 год
Порядок
организации и проведения медико-экономического контроля объемов и
качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам,
работающим в бюджетной сфере), застрахованным по омс, при дополнительной
диспансеризации
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" от 31.12.05 N 868; письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О дополнительной диспансеризации" от 14.08.06 N 4374-РХ; "Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества", принятым на территории Орловской области; "Регламентом информационного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС), Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС" от 24.01.06 (с дополнениями от 20.06.06.) и другими нормативными актами.
1.2. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы организации и проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации.
1.3. Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ) за объем и качество медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), при проведении дополнительной диспансеризации; ответственности Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) за осуществление медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), при проведении дополнительной диспансеризации, а также целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования направляемых на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации.
2. Полномочия и компетенция Фонда:
- организация и осуществление, в рамках договоров о финансировании Фондом расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной при проведении дополнительной диспансеризации штатными врачами-экспертами, а также путем привлечения врачей-экспертов страховых медицинских организаций (далее СМО), внештатных экспертов, включенных в Регистр внештатных врачей-экспертов;
- определение соответствия выставленных к оплате счетов за медицинские услуги, оказанные при проведении дополнительной диспансеризации их истинному объему и качеству;
- информирование органов управлением здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Орловской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности ЛПУ;
- расторжение договоров на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при проведении дополнительной диспансеризации;
- в случае нарушения ЛПУ условий договора полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг при проведении дополнительной диспансеризации.
3. Полномочия и компетенция ЛПУ
- ЛПУ предоставляют медицинскую помощь при проведении дополнительной диспансеризации в соответствии с лицензией на перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность;
- медицинская помощь (медицинские услуги) при дополнительной диспансеризации оказывается врачами специалистами, имеющими соответствующие сертификаты, при условии, что срок их выдачи (подтверждения) не превышает 5 лет;
- медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии в соответствии с приказами министерства здравоохранения, клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке;
- ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам при проведении дополнительной диспансеризации, застрахованным по ОМС, используя утвержденные статистические учетные формы и инструкции к ним;
ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, включая учет дополнительной диспансеризации работающих граждан, в виде единой электронной базы данных, в течение отчетного периода (календарный месяц) по законченному случаю на дату окончания лечения (дату завершения дополнительной диспансеризации);
- ЛПУ формирует Реестр счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию программным способом на основе реестра счетов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.
4. Организации и проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации
4.1 Медико-экономический контроль осуществляется с целью:
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому Стандарту дополнительной диспансеризации;
- проверки правильности оформления счетов;
- выявления случаев дублирования счетов;
- выявления случаев включения в счета лиц, не подлежащих дополнительной диспансеризации;
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи, утвержденным нормам правилам;
- анализа медико-экономической и статистической информации.
4.2 Медико-экономический контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной при дополнительной диспансеризации, проводится по данным предъявленных к оплате Реестров счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию.
4.3 Медико-экономическому контролю подлежат все предъявленные к оплате Реестры счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, сплошным методом специалистами отделов информатизации и штатными врачами-экспертами Фонда.
4.4. Медико-экономический контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной при дополнительной диспансеризации, включает в себя:
- технологический контроль с использованием автоматических компьютерных систем;
- медико-экономическую экспертизу реестров счетов неавтоматическим способом;
- медико-экономическую экспертизу медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию.
4.5. Технологический и медико-экономический контроль реестров счетов может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, может быть отложенной и повторной.
По результатам технологического контроля и медико-экономической экспертизы реестров, медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию, оплата счетов отклоняется до устранения дефектов.
Результат технологического контроля реестров счетов оформляется Актом технологического (первичного, отложенного, повторного) контроля файла реестра работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 1) и Протоколом технологического (первичного, отложенного, повторного) контроля файла реестра работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 2).
4.6. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, осуществляется сплошным методом штатными врачами экспертами Фонда. При проведении медико-экономической экспертизы выборочно осуществляется сравнение данных включенных в реестры счетов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию данным, включенным в агрегированную базу медицинских услуг.
Результат медико-экономической экспертизы реестров счетов оформляется Актом медико-экономической (первичной, отложенной, повторной) экспертизы файла реестра работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 3).
4.7. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, проводится по данным первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного) и. данным индивидуальных счетов (карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина) путем сравнения их с данными, включенными в Реестры счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию проводится в условиях отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных Фонда (филиалов Фонда).
Медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию осуществляется с целью:
- проверки соответствия предъявленных реестров (счетов) данным, включенным в карту учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина и данным, включенным в медицинские карты амбулаторных больных;
- выявления случаев несвоевременного оказания медицинской помощи и (или) медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;
- выявления случаев неоднократного переоформления медицинских карт амбулаторных больных, приводящее к потере информации о больном и его заболеваниях, невозможности оценить состояние здоровья, искажению статистической информации.
Результаты медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, оформляются Актом медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию (отложенной, повторной) (Приложение 4).
4.8. Результаты технологического контроля, медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов вносятся в Акт отказов (Приложение 5).
4.9. При осуществлении экспертной деятельности Фонд (филиалы фонда) использует в качестве инструмента настоящий Порядок и Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества (Приложение 6).
4.10. В случае выявления дефектов, обозначенных в Справочнике кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества, оплата счетов по ошибочным позициям отклоняется.
4.11. В адрес ЛПУ направляется Уведомление к счету, копии Актов отказов, Актов и Протоколов технологического контроля, Актов медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию.
4.12. В процессе проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов Фонд осуществляет проверку соответствия медицинской помощи, оказанной при дополнительной диспансеризации, утвержденным нормам и правилам. В случаях нарушений норм и правил Фонд формирует Сводный реестр ошибок, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере) прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 8) и направляет его в адрес СМО с рекомендацией произвести удержания стоимости посещений по ОМС.
4.13. Фонд имеет право проводить отложенную, повторную технологическую и медико-экономическую экспертизу реестра счетов, повторную медико-экономическую экспертизу медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, в течение 3-х лет от даты предъявления счета.
5. Перечень нарушений и дефектов, не подлежащих оплате в системе обязательного медицинского страхования
5.1. Отказ администрации лечебного учреждения от проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации
- отклонение от оплаты счета - 100%.
5.2. Отсутствие без уважительной причины медицинских документов, утвержденных Министерством здравоохранения форм, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и ее качества:
- отклонение от оплаты - 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС в структуре данного случая диспансеризации.
5.3. Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты ДД (отсутствие обязательных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, отсутствие обязательных осмотров специалистов, короткие малоинформативные дневники, отсутствие итогов диспансеризации):
- отклонение от оплаты - 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.
5.4. Завышение объема медицинских услуг:
- выставленные счета за фактически не оказанные медицинские услуги;
- включение в реестры счета лиц, не подлежащих дополнительной диспансеризации;
- неоднократное включение законченных случаев диспансеризации в Реестры счетов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию;
- выставленные счета за услуги, не предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- несоответствие данных о пациенте, включенных в агрегированную базу медицинской помощи данным о пациенте, включенным в реестры счета лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию;
- неоднократное переоформление медицинских карт граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию;
- отклонение от оплаты - 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС.
5.5. Низкое качество проведения дополнительной диспансеризации:
- невыполнение, или некачественное выполнение показанных пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях, необходимых для оценки состояния здоровья, подведения итогов дополнительной диспансеризации;
- некачественный сбор информации о больном и его заболевании, формальное динамическое наблюдение, приведшие к невозможности оценить состояние здоровья, подвести итоги дополнительной диспансеризации -
- отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.
5.6. Обоснованная жалоба больного на некачественное оказание медицинской помощи при проведении дополнительной диспансеризации -
- отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.
5.7. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинские услуги, оказываемые при проведении дополнительной диспансеризации, а также необходимые для уточнения состояния здоровья гражданина и подведения итогов дополнительной диспансеризации -
- отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений;
- предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам при проведении дополнительной диспансеризации.
6. Урегулирование спорных вопросов
ЛПУ предоставляется возможность, после получения Акта отказов, устранить выявленные дефекты, направить в Фонд Акт претензий (Приложение 7) и медицинские документы лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, с просьбой провести повторную медико-экономическую экспертизу медицинских документов и вернуться к оплате счета по отклоненным позициям.
Фонд после проведения повторной медико-экономической экспертизы медицинских документов оформляет Акт медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере) прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 4) и, в случае устранения дефектов, восстанавливает счет по отклоненным позициям.
Приложение 1
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Акт
технологического контроля файла реестра счетов работающих
граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших
дополнительную диспансеризацию
(первичного, отложенного, повторного, повторного
(нужное подчеркнуть)
по Акту претензий к счету N _____
от "____" ___________ 200 г.)
Орловский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
ОГРН ЛПУ __________________
Наименование ЛПУ____________________
Проверяемый период ________________________ 200 __ г.
К отчету за _____________________________ 200 __ г.
| Код ошибки |
Название ошибки |
Количество ошибочных записей |
Сумма по ошибочным записям |
Технологический контроль провел _________________________
(должность)
_____________________________ _________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
"___"______________________ 200 _ года.
Приложение 2
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Протокол
технологического контроля файла реестра счетов
работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере),
прошедших дополнительную диспансеризацию
(первичного, отложенного, повторного, повторного
(нужное подчеркнуть)
по Акту претензий N _____
от "____" _____________ 200 г.)
Орловский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
ОГРН ЛПУ __________________
Наименование ЛПУ____________________
Проверяемый период ________________________ 200 __ г.
К отчету за _____________________________ 200 __ г.
| N п/ п |
Полис ОМС | СНИЛС | Место жительства |
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рожде- ния |
Код отдель- ной услуги |
Дата посещения , обследо- вания |
Код врачеб- ной должно- сти |
Личный код врача |
Код ошибки |
Сумма удержа- ния |
Приме- чание |
|
| Серия | Номер | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Не подлежит оплате (подлежит восстановлению)
(нужное подчеркнуть) /----------\ /------------\
| | | |
Итого: законченных случаев диспансеризации| | На сумму | | руб.
| | | |
\----------/ \------------/
Технологический контроль провел _________________________
должность)
_____________________________ _________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
"___"______________________ 200 _ года.
Приложение 3
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Акт
медико-экономической экспертизы файла реестра
работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере),
прошедших дополнительную диспансеризацию
(первичной, отложенной, повторной, повторной
(нужное пожчеркнуть)
по Акту претензий к счету N ___
от "____" _______________ 200 г.)
Орловский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
Наименование ЛПУ __________________________________
Проверяемый период ________________________ 200 _ г.
К отчету за __________________________ 200 _ г.
| N п/ п |
Полис ОМС | СНИЛС | Место жительства |
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рожде- ния |
Код отдель- ной услуги |
Дата посещения (обследо- вания) |
Код врачеб- ной должно- сти |
Лич- ный код врача |
Код ошибки |
Сумма удержа- ния |
При- меча- ние |
|
| Серия | Номер | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Не подлежит оплате (подлежит восстановлению)
(нужное подчеркнуть) /---------\ /---------\
| | | |
Итого: законченных случаев диспансеризации | | На сумму | | руб.
| | | |
\---------/ \---------/
Врач-эксперт ТФОМС ______________ ___________
(Ф.И.О.) (Подпись)
Дата "____"___________________ 200 г.
Приложение 4
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Акт
медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан
(лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную
диспансеризацию (отложенной, повторной по Акту претензий (нужное
подчеркнуть)
к счету N ____ от "____" _______________ 200 г.)
Орловский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
Наименование ЛПУ _______________________________
Проверяемый период _____________________ 200 _ г.
К отчету за ____________________________ 200 _ г.
| N п/ п |
Полис ОМС | СНИЛС | Место жительства |
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рожде- ния |
Код отдель- ной услуги |
Дата посещения , обследо- вания |
Код врачеб- ной должно- сти |
Личный код врача |
Код ошибки |
Сумма удержа- ния |
Приме- чание |
|
| Серия | Номер | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Не подлежит оплате (подлежит восстановлению)
(нужное подчеркнуть) /---------\ /---------\
| | | |
Итого: законченных случаев диспансеризации | | На сумму | | руб.
| | | |
\---------/ \---------/
Врач-эксперт ТФОМС ______________ ___________
(Ф.И.О.) (Подпись)
Дата "____"___________________ 200 г.
Приложение 5
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Акт отказов
по результатам медико-экономического контроля объемов и качества
медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам,
работающим в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС, при
дополнительной диспансеризации
к счету N ____________________ от ________________________
на сумму ___________________ руб. ____________ коп.
ТФОМС _____________________________________________________
ОГРН ЛПУ ________________________ наименование МУ _____________
1. Первичный технологический контроль файла реестра счетов работающих граждан, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _________________ 200 ____ г.
В результате первичного технологического контроля файла реестра выявлено ошибок на сумму: _____________ руб. _______ коп.
2. Повторный (за предыдущие периоды) технологический контроль файла реестра счетов работающих, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _________________ 200 ___ г.
В результате повторного (за предыдущие периоды) технологического контроля файла реестра выявлено ошибок на сумму: _______________ руб. ______ коп.
3. Первичная медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов работающих граждан, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________________ 200 _____ г.
В результате первичной медико-экономической экспертизы файла реестра выявлено ошибок на сумму: _________________ руб. ____ коп.
4. Повторная (за предыдущие периоды) медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов работающих граждан, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _________________ 200 ___ г.
В результате повторной медико-экономической экспертизы файла реестра выявлено ошибок на сумму: _______________ руб. ______ коп.
5. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию за период __________________ 200 _ г.
В результате медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию выявлено ошибок на сумму: _________ руб. ____ коп.
6. Итого: по результатам экспертиз не подлежит оплате за дополнительную диспансеризацию ______________________ руб. _____ коп.
7. Восстановлено ранее удержанных средств, по результатам повторных экспертиз (доплата)
В результате урегулирования спорных вопросов восстановлено средств на сумму _____________________ руб. _______ коп.
9. Итого подлежит оплате по счету N ___ от __________________ на сумму __________________ руб. ______________ коп.
Копии актов, протоколов технологического контроля, первичной, повторной медико-экономической экспертизы реестров и медико-экономической экспертизы медицинских документов прилагаются.
Директор ТФОМС ____________________
Врач-эксперт ______________________
Экономист ТФОМС ___________________
"___" _____________ 200 г.
Приложение 6
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Справочник
кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов медицинской помощи и
экспертизы ее качества
I. Ошибки, выявляемые при проведении технологического контроля и медико-экономической экспертизы файла реестра медицинской помощи (медицинских услуг)
| 1.1 Ошибки регистрации пациента | |||
| Код | Наименование ошибки | Примеча- ние |
Виды экспертиз |
| 200 | Пустое или незаконное поле ОКАТО _OMS | п | т |
| 201 | Пустое или незаконное поле S_POL (за исключением "Особых случаев") |
п | т |
| 202 | Пустое или незаконное поле N_POL (за исключением "Особых случаев") |
п | т |
| 203 | Пустое или незаконное поле OKATO_REG | п | т |
| 204 | Пустое или незаконное поле QM_OGRN | ф | т |
| 205 | Пустое или незаконное поле FAM (Фамилия застрахованного) | п | т |
| 206 | Пустое или незаконное поле IM (Имя застрахованного) | п | т |
| 207 | Пустое или незаконное поле ОТ (Отчество застрахованного) | П | т |
| 208 | Пустое или незаконное поле DR (Дата рождения) | п | т |
| 209 | Пустое или незаконное поле W (Пол) | ф | т |
| 210 | Пустое или незаконное поле С_DOK | п | т |
| 211 | Пустое или незаконное поле SN_DOK | п | т |
| 212 | Пустое или незаконное поле STATUS (социальный статус) | Ф | т |
| 213 | Несоответствие кода социального статуса возрасту пациента | Ф | т |
| 214 | Пустое поле ADRES (адрес) | Ф | т |
| 215 | Пустое или незаконное поле SS (за исключением детей, неработающих подростков, военных пенсионеров) |
п | т |
| 216 | Пустое или незаконное поле С_КАТ (для граждан, включенных в перечень льготных категорий Л, Л1, Л2) |
ф | т |
| 217 | Пустое или незаконное поле N_VOV (при. оплате по индивидуальному тарифу) |
ф | т |
| 218 | Несоответствие данных о пациенте, внесенных в документы пациента (паспорт, полис), данным о пациенте, внесенным в Регистр застрахованных. Данный код применим в ЛПУ (1 уровень сверки) |
||
| 219 | Несоответствие данных о пациенте, внесенных в реестр медицинской помощи, данным о пациенте, внесенным в Регистр застрахованных. Данный код применим в СМО при окончательной сверке реестра с Регистром застрахованных (2 уровень сверки) |
п | т |
| 1.2 Ошибки регистрации медицинских услуг | |||
| 300 | Пустое или незаконное поле С_OGRN | ф | т |
| 301 | Пустое или незаконное поле Q_U | ф | т |
| 302 | Пустое поле N_МК (для стационаров круглосуточного и дневного пребывания) |
ф | т |
| 303 | Пустое или незаконное поле MOCOD (код профильного отделения) (для стационаров круглосуточного и дневного пребывания) |
ф | т |
| 304 | Пустое или незаконное поле C_MU (код единиц учета мед. помощи по видам) |
ф | т |
| 305 | Пустое или незаконное поле ZСОDE (для стоматологических поликлиник) |
ф | т, мээ |
| 306 | Пустое или незаконное поле K_MU | ф | т |
| 307 | Пустое или незаконное поле DS (код основного диагноза) | ф | т, мээ |
| 308 | Пустое или незаконное поле S_ALL (сумма, предъявленная ЛПУ к оплате) |
ф | т |
| 309 | Пустое или незаконное поле RES_C (исход заболевания) | ф | т |
| 310 | Пустое или незаконное поле D_N | ф | т |
| 311 | Пустое или незаконное поле D_K | ф | т |
| 312 | Пустое или незаконное поле W_PLC (для работающих, учащихся, организованных детей дошкольного возраста) |
ф | т |
| 313 | Пустое или незаконное поле MCOD | ф | т |
| 314 | Пустое или незаконное поле S_СОDE (код сложной мед. услуги, ОГЗ) (при оплате по тарифу сложной медицинской услуги, тарифу законченного случая в ОГЗ, ДДР) |
ф |
т |
| 315 | Пустое или незаконное поле OT_PER | ф | т |
| 316 | Пустое или незаконное поле DАТЕ_P (для амб.-пол., стоматолог. видов медицинской помощи) |
ф | т |
| 317 | Пустое или незаконное поле TARIF | ф | т |
| 318 | Пустое или незаконное поле RES_О (для всех видов мед. помощи) | ф | т |
| 319 | Пустое или незаконное поле PRVS (для амб.-поликлинического, стоматологического видов мед. помощи) |
Ф | т |
| 320 | Пустое или незаконное поле PRVD (для амб.-поликлинического, стоматологического видов мед. помощи) |
т | |
| 321 | Пустое или незаконное поле Q_Z (для амбулаторно-поликлинических учреждений, за исключением стоматологических поликлиник (кабинетов) |
Ф | т |
| 322 | Пустое или незаконное поле DS_S (для амбулаторно-поликлинических учреждений при получении справок с рекомендациями санаторно-курортного лечения и санаторно- курортных карт, дополнительной диспансеризации работающих граждан) |
Ф | т, мээ |
| 323 | Пустое или незаконное поле CEL_P (для амб.-пол., стоматолог, видов медицинской помощи) |
Ф | т |
| 324 | Пустое или незаконное поле SN_P (для амб.-пол., стоматолог, видов медицинской помощи) |
Ф | т |
| 325 | Пустое или незаконное поле ZFORM (при кариесе - К02 с подкодами, болезнях пульпы и периапикальных тканей - К 04 с подкодами, гингивитах и заболеваниях пародонта - К 05 с подкодами) |
Ф | т, мээ |
| 326 | Пустое или незаконное поле K_UET в каждое конкретное посещение в стоматологических поликлиниках (кабинетах) |
Ф | т, мээ |
| 327 | Пустое или незаконное поле FAM_V, (фамилия лечащего врача) | Ф | т |
| 328 | Пустое или незаконное поле PCOD, (личный код лечащего врача) | Ф | т |
| 329 | Пустое или незаконное поле FAMP (при оказании помощи новорожд., детям до 3-х мес., не имеющим полиса, госпитализации одного из родителей или представителей по уходу за детьми до 2 лет 11 мес. 29 дней) |
Ф | т |
| 330 | Пустое или незаконное поле IMP (при оказании помощи новорожд., детям до 3-х мес, не имеющим полиса, госпитализации одного из родителей или представителей по уходу за детьми до 2 лет 11 мес. 29 дней) |
Ф | т |
| 331 | Пустое или незаконное поле ОТР (при оказании помощи новорожд., детям до 3-х мес., не имеющим полиса, госпитализации одного из родителей или представителей по уходу за детьми до 2 лет 11 мес. 29 дней) |
Ф | т |
| 332 | Пустое или незаконное поле DIAG_R (при обращениях по поводу заболеваний) |
Ф | т |
| 333 | Пустое или незаконное поле D_TIPE (при учете медицинской помощи, оказанной новорожденным, детям до 2 л., 11 мес. 29 дней; посещений на дому) |
Ф | т |
| 334 | Пустое или незаконное поле DАТЕ_OP (при оплате по тарифу за сложную услугу (Коды 100 - 120), по тарифу законченного случая в ОГЗ в отделениях хирургического, гинекологического профилей) |
Ф | т |
| 335 | Пустое или незаконное поле C_DNS (код типа дневного стационара) | Ф | т |
| 400 | Учет услуг, не соответствующих периоду подачи реестра на дату выписки из стационара, дату окончания лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (исключение составляют переводы из отделения в отделение, которые подаются в структуре законченного случая за весь период лечения в медицинском учреждении) |
Ф | т |
| II. Ошибки, выявляемые при проведении технологического контроля, медико-экономической экспертизы реестров, медико-экономической экспертизы медицинских документов и ЭКМП |
|||
| 2.1 Ошибки регистрации пациента | |||
| 401 | Произвольное изменение социального статуса пациента при переводах из отделения в отделение |
Ф | т, мээ |
| 402 | Несоответствие диагноза возрасту пациента | Ф | мзэ |
| 403 | Несоответствие диагноза полу пациента | Ф | мээ |
| 2.2 Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | |||
| 500 | Нарушение выполнения диагностического стандарта | УКЛ | экмп |
| 501 | Некачественно собран анамнез, отсутствие (неполное описание) объективных данных, не позволяющее разработать диагностический алгоритм, формальное динамическое наблюдение |
ф | мээ. экмп |
| 502 | Не выполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, консультаций, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и/или сопутствующем заболеваниях |
ф | экмп |
| 503 | Ошибки допущенные при постановке диагнозов | УКЛ | экмп |
| 504 | Отсутствует клинический диагноз | ф | мээ, экмп |
| 505 | Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным | ф | экмп |
| 506 | Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов II - III категории |
ф | мээ. экмп |
| 507 | Нарушения выполнения стандарта лечения | УКЛ | мээ, экмп |
| 508 | Назначение медикаментозного лечения при основном и сопутствующем заболеваниях не в полном объеме, назначение не всех основных средств, назначение медикаментозных средств в неадекватных дозах |
ф | мээ, экмп |
| 509 | Необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты лечения, не соответствующих диагнозу, возрасту пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний |
ф | мээ, экмп |
| 510 | Назначение несовместимых лекарственных средств или лекарственных средств без учета их побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, связанные с риском для здоровья пациента и/или приводящие к удорожанию лечения |
Ф | мээ, экмп |
| 511 | Нарушения, допущенные в процессе оперативного пособия | УКЛ | экмп |
| 512 | Грубые ошибки, имевшие место при проведении оперативного пособия, приведшие к осложнениям, инвалидности, летальному исходу |
Ф | экмп |
| 513 | Послеоперационные осложнения, удлинение сроков лечения, обусловленные неверно выбранной тактикой оперативного пособия |
Ф | экмп |
| 515 | Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи (несвоевременная госпитализация, несвоевременный перевод, при наличии показаний в специализированные ЛПУ, больницы областного центра) |
Ф | мээ, экмп |
| 516 | Несвоевременная (ранняя) выписка из стационара круглосуточного наблюдения, приведшая к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям |
||
| 520 | Необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе назначение непоказанных процедур, манипуляций, консультаций, операций, исследований при основном и сопутствующем диагнозе |
Ф | мээ, экмп |
| 521 | Необоснованное удлинение предоперационного периода | Ф | мээ, экмп |
| 522 | Полипрагмазия (назначение пяти и более лекарственных препаратов одномоментно или свыше десяти в течение месяца без решения ВК), назначение неверной дозировки связанные с риском для здоровья пациента и приводящие к удорожанию лечения |
Ф | мээ, экмп |
| 2.3 Необоснованное завышение объема и стоимости медицинской помощи | |||
| 404 | Выставленные счета за фактически не оказанные услуги | Ф | т, мээ |
| 410 | Дублирование случаев оказания медицинской помощи, в том числе путем манипуляции диагнозами |
Ф | т, мээ |
| 411 | Частичное или полное наложение сроков оказания медицинской помощи как в одном виде, так и в разных видах медицинской помощи, как в одном МУ так и в целом по всем МУ |
Ф | т, мээ |
| 412 | Произвольное увеличение количества койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ, сложных услуг; неоднократное перезаведение медицинских карт стационарных больных, талонов амбулаторного пациента для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов |
Ф | т. мээ |
| 413 | Дублирование посещений пациента к врачам одной профильной специальности в течение дня |
Ф | т, мээ |
| 414 | Повторное оказание медицинских услуг, предусмотренных в Приложении 26 в одном МУ и в целом по всем МУ в течение отчетного периода и нарастающим итогом за год |
Ф | т, мээ |
| 415 | Учет услуг, оказанных иногородним гражданам | Ф | т, мээ |
| 416 | Учет услуг по несуществующему полису, или полису, принадлежащему другому лицу |
Ф | т |
| 417 | Дублированные (копированные)записи | Ф | т, мээ |
| 418 | Произвольное изменение тарифов одного койко-дня (пациенто-дня), ОГЗ, сложных услуг, посещений к врачам профильных специальностей, УЕТ, произвольное изменение стоимости лечения |
Ф | т, мээ, экмп |
| 419 | Необоснованное отнесение случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-диагностической группе (путем манипуляции диагнозами, необоснованного усиления тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваний без их клинического подтверждения и фактического лечения) |
Ф | мээ, экмп |
| 420 | Необоснованные переводы из отделения в отделение и из стационара круглосуточного пребывания в стационары дневного пребывания для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов |
Ф | мээ, экмп |
| 524 | Необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного (дневного) пребывания после достижения клинического эффекта |
Ф | мээ, экмп |
| 430 | Включение в реестр услуг, не предусмотренных территориальной программой ОМС |
Ф | т, мээ |
| 431 | Внесение в реестр услуг, оказанных контингентам, не подлежащим ОМС |
Ф | т. мээ |
| 432 | Внесение в реестр услуг, не указанных в сертификате (лицензии) лечебно- профилактического учреждения |
Ф | т, мээ |
| 2.4 Необоснованная госпитализация | |||
| 523 | Необоснованная госпитализация в стационары круглосуточного пребывания, дневного пребывания; необоснованная госпитализация на обследования, не требующие наблюдения врачей (амбулаторный случай) |
Ф | мээ, экмп |
| 2.5 Повторная госпитализация по вине ЛПУ | |||
| 514 | Повторная госпитализация, обусловленная рецидивом заболевания и осложнениями, возникшими вследствие низкого уровня оказания медицинской помощи при основном и сопутствующем заболеваниях на предыдущем стационарном этапе |
Ф | мээ, экмп |
| 514 | Повторная госпитализация, обусловленная рецидивом заболевания и осложнениями, возникшими вследствие несвоевременной ранней выписки на предыдущем стационарном этапе |
||
| 514 | Повторная госпитализация для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у пациента, но не пролеченных на предыдущем стационарном лечении |
||
| 2.6 Непрофильная госпитализация | |||
| 525 | Непрофильная госпитализация в многопрофильных ЛПУ | ||
| 526 | Прием непрофильных больных (не предусмотренных в таблице взаимодействия перечней болезней и состояний пациентов и специальностей врачей) |
Ф | мээ, экмп |
| 2.7 Необоснованное назначение ЛС по ДЛО | |||
| 701 | Медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению (отсутствует страховой номер индивидуального лицевого счета, серия и номер полиса, Ф.И.О. гражданина, дата рождения, код МКБ-10) |
Ф | мээ |
| 702 | Медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о выписанных лекарственных средствах, отпущенных фармацевтическими организациями, отсутствуют номера выписанных рецептов |
Ф | мээ |
| 703 | В медицинских картах амбулаторных больных отсутствуют данные осмотра пациента в день выписки лекарственных средств, включающие жалобы, анамнез, объективные показатели, клинический диагноз, обоснование назначение лекарственных средств, разовую, курсовую дозу, способ и кратность введения препаратов, ориентировочную длительность курса лечения, данные динамического наблюдения врача за лечением и т.д. |
Ф | мээ, экмп |
| 704 | Выписка рецептов на лекарственные средства, не входящие в Перечень ЛС, если иное не предусмотрено нормативно- законодательными актами за счет средств муниципальных бюджетов |
Ф | мээ |
| 705 | Выписка врачами общей сети (при отсутствии в штате ЛПУ специалистов) рецептов на специальные лекарственные средства без заключения областных специалистов и решения ВКЛПУ |
Ф | мээ |
| 706 | Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1 месяц лечения при хронических заболеваниях (за исключением случаев, предусмотренных в нормативно- законодательных актах) |
Ф | мзэ, экмп |
| 707 | Одномоментное назначение лекарственных средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию |
Ф | мээ, экмп |
| 508 | Назначение медикаментозного лечения при основном и сопутствующем заболеваниях не в полном объеме, назначение не всех основных средств, назначение медикаментозных средств в неадекватных дозах |
Ф | мээ, экмп |
| 509 | Необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты лечения, не соответствующих диагнозу, возрасту пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний |
Ф | мээ, экмп |
| 510 | Назначение несовместимых лекарственных средств или лекарственных средств без учета их побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, связанные с риском для здоровья пациента и/или приводящие к удорожанию лечения |
Ф | мээ, экмп |
| 522 | Полипрагмазия (назначение пяти и более лекарственных препаратов одномоментно или свыше десяти в течение месяца без решения ВК, назначение неверной дозировки, назначение несовместимых лекарственных средств, связанные с риском для здоровья пациентов и/или приводящие к удорожанию лечения) |
Ф | мээ, экмп |
| 708 | Отсутствие в ЛПУ копии рецепта на дату выписки лекарственного средства |
Ф | мээ |
| 550 | Отсутствие в ЛПУ медицинской карты амбулаторного больного | Ф | мээ |
| 710 | Назначение лекарственных препаратов без проведения дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартами медицинской помощи |
Ф | мээ |
| 711 | Отсутствие консультация узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата |
Ф | мээ |
| 712 | Выписка льготных препаратов вовремя пребывания больного на стационарном лечении |
Ф | мээ |
| Ошибки, допущенные при оформлении рецептурных бланков | |||
| 709 | На рецептурном бланке отсутствует ОГРН ЛПУ | Ф | мээ |
| 709 | Применен код льготной категории, не соответствующий коду, утвержденному приказом МЗиСР РФ |
Ф | мзэ |
| 709 | Не указан источник финансирования | Ф | мээ |
| 709 | Серия рецептов сформирована с нарушением установленного порядка (не содержит 6-ти знаков) |
Ф | мээ |
| 709 | Не указан адрес постоянной регистрации пациента | Ф | мээ |
| 709 | Неверно указана дозировка ЛС | Ф | мээ |
| 709 | Отсутствует Ф.И.О. врача | Ф | мзэ |
| 709 | Отсутствует личный код врача | Ф | мээ |
| 709 | Не указана кратность приема (введения) лекарственного средства | Ф | мээ |
| 709 | Неверно рассчитана доза ЛС на курс лечения | Ф | мээ |
| 709 | Отсутствует круглая печать ЛПУ для рецептов | Ф | мээ |
| 709 | Отсутствует личная печать врача | Ф | мээ |
| 709 | Не указан срок действия рецепта | Ф | мээ |
| 709 | Отсутствует штамп врачебной комиссии в случаях, предусмотренных законодательством |
Ф | мэз |
| 709 | Исправления в рецепте, не заверенные подписью и печатью врача | Ф | мээ |
| 709 | Подлинность рецепта вызывает сомнение (рецепт неустановленного образца, ксерокопия и т.д.) |
Ф | мээ |
| 2.8 Действия, препятствующие проведению вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества |
|||
| 550 | Отсутствие медицинской документации | Ф | мээ |
| 551 | Нарушение ведения медицинской документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения |
Ф | мээ, экмп |
| 552 | Отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного согласия на получение медицинской помощи |
Ф | мээ, экмп |
| 553 | отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного отказа от получения медицинской помощи |
мээ, экмп | |
| 2.9. Ошибки, выявляемые при проведении медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере) при дополнительной диспансеризации |
|||
| 300 | Пустое или ошибочное значение C_OGRN ЛПУ, оказавшего услугу | Ф | т |
| 315 | Пустое или незаконное поле OT_PER (на дату завершения дополнительной диспансеризации) |
Ф | т |
| 201 | Пустое или ошибочное значение S_POL | Ф | т |
| 202 | Пустое или ошибочное значение N_POL | Ф | т |
| 210 | Пустое или ошибочное значение С_DOK | Ф | т |
| 211 | Пустое или ошибочное значение S_NDOK | Ф | т |
| 215 | Пустое или ошибочное значение SS | Ф | т |
| 203 | Пустое или ошибочное значение OKATO_REG (код территории постоянной регистрации пациента по ОКАТО) |
Ф | т |
| 214 | Пустое или ошибочное значение ADRES (адрес) | Ф | т |
| 800 | Пустое или ошибочное значение W_PLC (место работы) | Ф | т |
| 801 | Пустое или ошибочное значение OKVED (код вида экономической деятельности) |
Ф | т |
| 205 | Пустое или ошибочное значение FAM (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД данным, внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 206 | Пустое или ошибочное значение IM (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 207 | Пустое или ошибочное значение ОТ (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 208 | Пустое или ошибочное значение DR (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 209 | Пустое или ошибочное значение W (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 802 | Несоответствие данных о пациенте, внесенных в реестр дополнительной диспансеризации, данным о пациенте, внесенным в Регистр застрахованных |
Ф | т |
| 310 | Пустое или ошибочное значение DN (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 311 | Пустое или ошибочное значение DK (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 316 | Пустое. ошибочное значение DАТЕ_P (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т, мээ |
| 307 | Пустое или ошибочное значение DS (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т, мээ |
| 321 | Пустое или незаконное поле Q_Z (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т, мээ |
| 322 | Пустое или незаконное поле DS_S (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т, мээ |
| 319 | Пустое или незаконное поле PRVS (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 320 | Пустое или незаконное поле PRVD (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 314 | Пустое, ошибочное значение S_СОDE (коды лабораторных и инструментальных исследований) |
Ф | т |
| 328 | Пустое или незаконное поле PCOD (несоответствие данных, внесенных в реестры ДД, данным внесенным в агрегированную базу медицинских услуг, данным, внесенным в медицинскую карту амбулаторного пациента) |
Ф | т |
| 336 | Пустое или незаконное поле SSD (СНИЛС врача) при проведении ДДР (дополнительной диспансеризации работающих) |
Ф | т |
| 803 | Пустое или незаконное поле RES_DD | Ф | т, мээ |
| 804 | Пациент не подлежит дополнительной диспансеризации | ||
| 805 | Случай диспансеризации оплачен ранее | Ф | т |
| 806 | Диспансеризация проведена не в полном объеме - отсутствуют обязательные врачеб- ные осмотры (врачебные осмотры заменены осмотрами среднего медицинского персонала, полнота и описание осмотра не соответствует нормативной базе МЗ) |
Ф | т, мээ |
| 807 | Диспансеризация проведена не в полном объеме - отсутствуют обязательные исследования |
Ф | т, мээ |
| 600 | Запрос медицинской документации на экспертизу | ||
| Правила применения Справочника кодов ошибок | |||
| 1. ЛПУ предоставляется возможность предварительной подачи СМО в срок до 7 числа месяца, следующего за отчетным периодом, реестров-счетов в электронном виде для их предварительного технологического контроля и корректировки |
|||
| 2. СМО, на этапе предварительного технологического контроля, должна представить МУ информацию об ошибках регистрации пациента (код 200-217 и 219) |
|||
| 3. ЛПУ предоставляется возможность на данном этапе устранить ошибки, выявленные при проведении предварительного технологического контроля |
|||
| 4. В случаях отказов ЛПУ от исправления и/или повторного включения ошибок в файл реестров счетов, СМО переводит их в разряд фатальных и включает в Акт первичного технологического контроля файла реестра счетов на магнитном и бумажном носителях и в Акт отказов |
|||
| 5. Код 410 применяется во всех случаях дублирования, включая необоснованное использование кодов Z00.1 - Z00.3 при наличии у пациентов заболеваний, с последующим посещением специалистов для формального уточнения диагнозов после профосмотров и т.д. |
|||
| 6. Коды 410, 413, 417 присваиваются всем некорректным записям в структуре случая/случаев | |||
| 7. Код 412 применяется во всех случаях перезаведения медицинских карт стационарных больных, перезаведения талонов амбулаторного пациента. Код 412 применяется в целом к законченному случаю лечения. При произвольном увеличении количества койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ, отдельных (сложных) медицинских услуг код ошибки 412 применяется в целом к законченному случаю лечения |
|||
| 8. Код 411 применяется в случаях оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в период лечения в стационарах круглосуточного (дневного) пребывания как в одном ЛПУ, так и в целом по всем ЛПУ. К зачету принимается случай обращения пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение в день госпитализации в стационар для получения направления на госпитализацию и посещение к специалисту профильной специальности в день выписки из стационара для получения рецептов на льготные лекарственные средства |
|||
| 9. Код 414 применяется в случаях повторного оказания медицинских услуг, включенных в Справочник 26 в течение отчетного периода и нарастающим итогом |
|||
| 10. Код 218 применяется в ЛПУ при выявлении несоответствия данных о пациенте, включенных в документы (паспорт, полис), данным о пациенте, включенным в Регистр застрахованных (I уровень сверки) |
|||
Приложение 7
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Акт претензий
по результатам медико-экономического контроля
объемов и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере),
(нужное подчеркнуть)
застрахованным по ОМС, при дополнительной диспансеризации
Директору ТФОМС ______________________________________________
Наименование ТФОМС
Ф.И.О. ______________________________________________________
Главный врач ________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Ф.И.О. ______________________________________________________
В результате технологического контроля, медико-экономической экспертизы файла реестра счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, произведены удержания по счету N ____________ от ______________ 200 __ г. на сумму _______________ руб. ____________ коп. по следующим позициям:
1. Первичный технологический контроль файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.
2. Повторный (за предыдущие периоды) технологический контроль файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ______________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.
3. Первичная медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.
4. Повторная (за предыдущие периоды) медико-экономическая экспертиза файла реестра счетов лиц, застрахованных по ОМС, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _______________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.
5. Медико-экономическая экспертиза медицинских карт документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию за период ________________ 200 _ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.
6. Повторная медико-экономическая экспертиза медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию за период _______________ 200 __ г. N позиций ______________ на сумму ___________ руб. ______ коп.
Прошу провести повторную экспертизу выше названных позиций и вернуться к оплате счета N _____________ от _________ 200 _ г.
На сумму ____________ руб. ______ коп.
Подпись главного врача ______________________
Экономист ЛПУ
МП
"____" __________________ 200 ___ г.
Приложение 8
к Порядку организации и проведения
медико-экономического контроля объемов
и качества медицинской помощи, оказанной
работающим гражданам (лицам, работающим
в бюджетной сфере), застрахованным по ОМС,
при дополнительной диспансеризации
Сводный Реестр
ошибок выявленных Орловским ТФОМС при проведении медико-экономической экспертизы
медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной
сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию
в _____________________
(наименование ЛПУ)
Отчетный период ______ 200 г.
Орловский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
Наименование СМО ____________________________
Наименование ЛПУ ____________________________
К отчету за ________________ 200 г.
| N п/п |
Полис ОМС | СНИЛС | Место жительства |
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рожде- ния |
Дата посеще- ния |
Код должно- сти врача |
Лич- ный код врача |
Код ошибки |
Примеча- ние |
|
| Серия | Номер | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Заключение: Сводный реестр ошибок, выявленных Фондом при проведении медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере), прошедших дополнительную диспансеризацию в _________________________________ (наименование ЛПУ),
направлен в ____________________________________________. (наименование СМО) для расчета удержаний.
Удержания включить в Акт, сформированный на основании Сводного реестра ошибок, выявленных Фондом при проведении медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан (лиц, работающих в бюджетной сфере) прошедших дополнительную диспансеризацию и в Акт отказов.
Копии Акта отказов, Акта, сформированного на основании Сводного реестра ошибок и Сводного реестра ошибок представить в ЛПУ.
Копии Акта отказов, Акта, сформированного на основании Сводного реестра ошибок представить в Фонд.
Врач эксперт ТФОМС (СМО) ____________________ ___________
Ф.И.О. Подпись
Дата "____" _____________ 200 г.