Приложение N 12. Порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области

Приложение N 12
к Программе
государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи на территории
Орловской области на 2007 год

Порядок
проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов
медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических
учреждениях Орловской области

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1 (ред. от 31.12.2005); Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 23.12.2003); Постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" от 04.07.2002 N 499; Типовыми правилами ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и (ред. от 24.11.2004); Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" от 24 октября 1996 года N 363/77; Приказом Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 20.01.1997 N 9; Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта РФ" от 12.05.1999; Гражданским кодексом Российской Федерации и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

1.2. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в системе обязательного медицинского страхования Орловской области, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем, качество и условия предоставления медицинской помощи и ответственности Страховой медицинской организации и Фонда обязательного медицинского страхования за осуществление контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества, а также целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования. В случае нарушения медицинскими учреждениями условий договора Страховая медицинская организация и Фонд обязательного медицинского страхования (филиалы Фонда) вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

1.3. Контроль качества медицинской помощи обеспечивает права пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

2. Система контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества

Система контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества подразделяется на ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

В необходимых случаях могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2.2. Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Под системой вневедомственного контроля понимается оценка объемов и качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- комиссия по лицензированию медицинской деятельности;

- страховые медицинские организации;

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования (филиалы Фонда);

- исполнительные органы Фонда социального страхования.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества, проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования.

2.3. Полномочия и компетенция субъектов вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества

2.3.1. Комиссия по лицензированию медицинской деятельности:

- осуществляет контроль выполнения учреждениями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой, лицензионных условий.

2.3.2. Страховая медицинская организация (далее СМО):

- организует и осуществляет, в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Орловской области, контроль объемов, сроков оказания медицинской помощи и экспертизы ее качества;

- осуществляет оценку возможностей медицинских учреждений гарантировать предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества;

- определяет соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а также территориальной программе обязательного медицинского страхования с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

- изучает удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью;

- предъявляет претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информирует органы управления здравоохранением, комиссию по лицензированию медицинской деятельности о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- обращается в комиссию по лицензированию медицинской деятельности, в установленном порядке, с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- расторгает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам;

- компетенция СМО распространяется на территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) при выполнении ими функции страховщика.

2.3.3. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:

- контроль рационального использования финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

- контроль выполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями условий договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) на условиях и в объеме территориальной программы ОМС;

- осуществляет взаимодействие с управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по вопросам организации медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных граждан в пределах своей компетенции;

- принимает участие в разработке законодательных и нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан по вопросам организации и порядку проведения вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества;

- организует на территории области проведение вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества;

- осуществляет на территории Орловской области организацию и проведение медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ;

- осуществляет на территории области организацию и проведение медико-экономического контроля медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических учреждениях работающим гражданам (лицам, работающим в бюджетной сфере) при проведении дополнительной диспансеризации;

- осуществляет контроль деятельности страховых медицинских организаций по вопросам организации и порядку проведения вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества;

- осуществляет анализ результатов вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества, систематизацию выявленных дефектов, представление информации в управление здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области, в орган по надзору за деятельностью страховых медицинских организаций;

- принимает участие в работе аттестационной комиссии при управлении здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области;

- осуществляет пропаганду ОМС на территории Орловской области.

2.3.4. Исполнительные органы Фонда социального страхования в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют в пределах своей компетенции экспертизу обоснованности выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

3. Организация и проведение вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в системе ОМС Орловской области

Вневедомственный контроль объемов медицинской помощи и экспертиза ее качества включает в себя:

- контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Орловской области Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС;

- экспертизу качества медицинской помощи.

3.1. Контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Орловской области Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС включает в себя:

- технологический контроль с использованием автоматических компьютерных систем;

- медико-экономическую экспертизу реестров счетов неавтоматическим способом.

- медико-экономическую экспертизу законченных/незаконченных случаев лечения.

Технологический и медико-экономический контроль реестров счетов может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономическая экспертиза законченных/незаконченных случаев лечения является по своей сути отложенной.

Технологический контроль и медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится по данным, предъявленных к оплате сводных реестров счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС.

Технологическому контролю и медико-экономической экспертизе реестров счетов подлежат все предъявленные к оплате сводные реестры счета за оказанные медицинские услуги сплошным методом специалистами отделов информатизации СМО (ТФОМС) и штатными врачами-экспертами СМО (ТФОМС). Контроль осуществляется с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованного гражданина к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг;

- проверки правильности отражения объемов медицинских услуг;

- проверки обоснованности применения тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- выявления случаев дублирования счетов;

- проверки соответствия медицинских услуг территориальной программе ОМС;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

По результатам технологического контроля и медико-экономической экспертизы реестров, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть отклонена и/или приостановлена до устранения дефектов.

Результат технологического контроля реестров счетов оформляются Актом технологического контроля и протоколом технологического контроля. Результат медико-экономической экспертизы реестров счетов оформляется Актом медико-экономической экспертизы реестров-счетов.

При необходимости уточнения информации организуется и проводится медико-экономическая экспертиза законченных/незаконченных случаев.

3.2. Медико-экономическая экспертиза законченных/незаконченных случаев лечения

Медико-экономическая экспертиза законченных случаев проводится по данным первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного) и/или по данным индивидуальных счетов (талон амбулаторного пациента, карта, выбывшего из стационара, карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина) путем сравнения их с данными, включенными в реестры-счета медицинской помощи (медицинских услуг), оказанных гражданам, застрахованным по ОМС.

Медико-экономическая экспертиза законченных случаев проводится в условиях отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (ТФОМС).

Медико-экономическая экспертиза законченных случаев осуществляется с целью:

- проверки соответствия предъявленных реестров (счетов) данным индивидуальных счетов и/или медицинских документов;

- выявления случаев необоснованной госпитализации;

- выявления случаев непрофильной госпитализации;

- выявления случаев оказания медицинской помощи по видам, не включенным в программу ОМС;

- выявления случаев с необоснованным завышением объемов медицинской помощи;

- выявления случаев несвоевременного оказания (не оказания) медицинской помощи и/или оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и качества (в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан);

- выявления случаев необоснованного назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан.

Результаты медико-экономической экспертизы законченных случаев лечения оформляются Сводным актом медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС (Приложение 1).

В процессе проведения медико-экономической экспертизы законченных случаев осуществляется отбор медицинских документов для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

3.3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляют штатные, а также внештатные врачи-эксперты (клиницисты), включенные в Регистр внештатных врачей-экспертов для проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ Орловской области. Штатные и внештатные врачи-эксперты должны иметь соответствующую квалификацию по проверяемому профилю и быть аттестованными в установленном порядке.

Контроль качества медицинской помощи может быть плановым и целевым.

Плановым является контроль качества медицинской помощи определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическим способом или методом случайной выборки. Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется непосредственно в медицинском учреждении после согласования с администрацией ЛПУ. Плановому контролю качества медицинской помощи подлежит не менее 50 случаев стационарной помощи и не менее 100 случаев амбулаторной помощи. Плановый контроль качества медицинской помощи в медицинском учреждении длится не более 3-х дней.

Целевым является контроль качества медицинской помощи, проводимый по определенному поводу. Поводом для проведения целевого контроля качества медицинской помощи служат:

- необходимость подтверждения своевременности, надлежащего объема и качества медицинской помощи (в том числе при проведении дополнительной диспансеризации) в случае сомнений, возникших при проведении медико-экономической экспертизы реестров счетов и медико-экономической экспертизы законченных/незаконченных случаев;

- нарушение прав пациентов на получение своевременной медицинской помощи надлежащего объема и качества, включая лекарственную помощь в стационарных (амбулаторно-поликлинических) учреждениях;

- случаи взимания платы с пациентов за медицинскую помощь (медицинские услуги), включенные в территориальную программу ОМС;

- письменная жалоба пациентов, их родственников или доверенных лиц;

- случаи летальных исходов и первичного выхода на инвалидность (которые требуют особого внимания);

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, возникших в процессе оказания медицинской помощи;

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи повторных госпитализаций;

- случаи госпитализации в непрофильные отделения;

- случаи переводов из отделения в отделение внутри ЛПУ, а также в другие ЛПУ области;

- случаи неоднократного переоформления медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи осуществляется путем изучения медицинской документации и предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами (протоколами), приказами, методическими рекомендациями МЗ и СР, управления здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области.

Эксперт оценивает своевременность, объем и качество медицинской помощи, исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая, а также правильность оформления и заполнения медицинских документов, выявляет дефекты и устанавливает их причины. Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются актом экспертной оценки уровня качества лечения (Приложение 2).

3.4. При выявлении на любом из этапов вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества дефектов, указанных в разделе 5 настоящего Порядка, оплата счетов подлежит отклонению.

3.5. СМО (ТФОМС) имеет право осуществлять повторный вневедомственный контроль объемов медицинской помощи и экспертизу ее качества в течение 3-х лет от даты предъявления реестра счета за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, а по жалобам пациентов без срока исковой давности.

4. Методика экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)

Экспертная оценка уровня качества лечения в системе ведомственного и вневедомственного контроля на территории Орловской области осуществляется по единой методике.

Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи используется следующая формула:

                           ОДС + ОД + ОСЛ + ОХ

                     УКЛ = ------------------------,

                                    4

  где

  УКЛ - коэффициент уровня качества лечения,

  ОДС - оценка выполнения диагностического стандарта,

  ОД - оценка диагноза,

  ОСЛ - оценка стандарта лечения,

  ОХ - оценка хирургического вмешательства;

  - при отсутствии хирургического  лечения,  расчет  УКЛ   проводится без

данного этапа.

  При расчете используется следующая формула:

                             ОДС + ОД + ОСЛ

                      УКЛ = -----------------,

                                   3

Расчет стоимости лечения экспертного случая осуществляется путем умножения стоимости законченного случая на коэффициент уровня качества лечения.

Эксперт во время проведения первичного экспертного контроля, медико-экономической экспертизы законченных случаев и экспертизы качества медицинской помощи использует в качестве инструмента Перечень нарушений и дефектов при оказании медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе обязательного медицинского страхования.

5. Перечень нарушений условий договора и дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС Орловской области

5.1. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

5.1.1. Некачественный сбор информации о больном и его заболевании, отсутствие (неполное описание) объективных данных, не позволяющие разработать диагностический алгоритм, формальное динамическое наблюдение, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.1.2. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, консультаций, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и/или сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнениям, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.1.3. Необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе назначение непоказанных процедур, манипуляций, консультаций, операций, исследований при основном и сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.1.4. Необоснованное удлинение предоперационного периода:

у плановых больных свыше одних суток, у больных с онкологической патологией свыше 3-х суток, у экстренных больных свыше 1 часа (в ЦРБ свыше 2 часов).

5.1.5. Грубые ошибки, допущенные при проведении оперативного пособия, приведшие к возникновению осложнений, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения, повторным госпитализациям.

5.1.6. Послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, потребовавшие повторных операций и/или длительного восстановительного лечения.

5.1.7. Назначение медикаментозного лечения при основном и/или сопутствующем заболеваниях не в полном объеме, назначение не всех основных средств, показанных пациенту, назначение медикаментозных средств в неадекватных дозах, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.1.8. Необоснованное одномоментное назначение пациенту пяти и более препаратов, или свыше десяти в течение в течение месяца без решения врачебной комиссии, назначение синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.1.9. Назначение несовместимых лекарственных препаратов, без учета их побочных действий что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.1.10. Необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты лечения, не соответствующих возрасту пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболевания, степени выраженности функциональных нарушений, при отсутствии медицинских показаний, подтвержденных дополнительными методами исследования, консультациями смежных специалистов, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.1.11. Ятрогенные заболевания (травмы, отравления, ожоги) и осложнения в период пребывания пациента в медучреждении.

5.1.12. Задержка в приемном покое свыше часа больных с подозрением на острые хирургические и терапевтические заболевания.

5.1.13. Несвоевременная (ранняя) выписка из стационара круглосуточного наблюдения, приведшая к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям.

5.1.14. Несвоевременный перевод при наличии клинических показаний в специализированные лечебные учреждения, больницы областного центра.

5.1.15. Грубый дефект ухода за больным.

5.1.16. Нарушение правил транспортировки тяжелых больных.

5.1.17. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II, III степени после разбора на КИЛИ.

5.2. Необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертных случаев, в том числе:

5.2.1. Выставленные счета за фактически не оказанные медицинские услуги.

5.2.2. Частичное или полное наложение сроков оказания медицинской помощи, как в одном виде, так и в разных видах оказания медицинской помощи, как в одном ЛПУ, так и в целом по всем ЛПУ.

5.2.3. Произвольное увеличение количества койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ, сложных услуг.

5.2.4. Произвольное увеличение тарифа койко-дня, пациенто-дня, посещения, УЕТ, сложных услуг, законченного случая лечения.

5.2.5. Переоформление медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, талонов амбулаторного пациента для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов.

5.2.6. Дублирование случаев оказания медицинской помощи (медицинских услуг), в том числе путем манипуляции диагнозами.

5.2.7. Выставленные счета за услуги, не предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования и услуги, оказанные контингентам, не подлежащим ОМС.

5.2.8. Выставление счета за услуги, не указанные в сертификате (лицензии) ЛПУ.

5.2.9. Необоснованное отнесение случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-диагностической группе (путем манипуляции диагнозами, необоснованного усиления тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения).

5.2.10. Необоснованные переводы внутри лечебного учреждения из отделения в отделение и/или из стационара круглосуточного наблюдения в дневной стационар для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, приводящие к несвоевременному оказанию медицинской помощи и (или) удлинению сроков (удорожанию) лечения.

5.2.11. Необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного (дневного) пребывания после достижения клинического эффекта, необоснованное увеличение количества посещений при амбулаторном лечении, приводящие к удорожанию лечения.

5.2.12. Необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни.

5.2.13. Включение в сводные реестры дней, затраченных пациентом на амбулаторные консультации в ЛПУ областного центра.

5.3. Необоснованная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертных случаев, в том числе:

5.3.1. Необоснованная госпитализация в стационары круглосуточного пребывания пациентов, не нуждающихся в активной терапии и круглосуточном медицинском наблюдении (амбулаторный случай).

5.3.2. Необоснованная госпитализация в стационары дневного пребывания пациентов, не нуждающихся в активной терапии и краткосрочном медицинском наблюдении (амбулаторный случай).

5.3.3. Госпитализация больных на обследование в отделения круглосуточного пребывания, в дневные стационары. Исключение составляют обследования, проводимые под наркозом и/или требующие краткосрочного наблюдения за пациентом.

5.3.4. Госпитализация для проведения амбулаторных операций и манипуляций.

5.4. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертных случаев.

5.5. Необоснованное назначение ЛС по ДЛО - удержание 100% стоимости посещения.

5.6. Действия, препятствующие проведению вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.

5.6.1. Отказ администрации лечебного учреждения от проведения вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества, предусмотренного законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию - удержание 10% стоимости медицинских услуг (за период несостоявшейся проверки).

5.6.2. Отсутствие в ЛПУ без уважительной причины медицинских документов, по формам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и ее качество - удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.6.3. Нарушение ведения медицинской документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения (отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий) - удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.6.4. Отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного согласия на получение медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.6.5. Отсутствие в медицинских документах правильно оформленного, информированного отказа от получения медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.7. Повторная госпитализация по вине ЛПУ - удержание 100% стоимости экспертных случаев, в том числе:

5.7.1. Повторная госпитализация, обусловленная рецидивом заболевания и осложнениями, возникшими вследствие низкого уровня качества оказания медицинской помощи при основном и сопутствующем заболеваниях на предыдущем стационарном этапе.

5.7.2. Повторная госпитализация, обусловленная рецидивом заболевания и осложнениями, возникшими вследствие несвоевременной ранней выписки на предыдущем стационарном этапе.

5.7.3. Повторная госпитализация для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у пациента, но не пролеченных на предыдущем стационарном этапе.

5.8. Непрофильная госпитализация-удержание 100% стоимости экспертных случаев.

5.9. Нарушение условий пребывания пациентов в стационаре - удержание 100% стоимости экспертных случаев.

Внутрибольничное инфицирование, связанное с нарушением санитарно-эпидемиологических норм и правил, подтвержденным актом УГСЭН.

5.10. Обоснованная жалоба больного на некачественное оказание медицинской помощи, подтвержденная вневедомственной экспертизой качества медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.11. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинские услуги, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования удержание 100% стоимости экспертного случая.

Предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам.

6. Урегулирование спорных вопросов

При несогласии медицинского учреждения с результатами вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества оформляется Акт претензий. Споры между сторонами решаются третейским судом, в том числе путем проведения повторной экспертизы.

Приложение 1
к Порядку проведения ведомственного
и вневедомственного контроля объемов
медицинской помощи и экспертизы ее качества
в ЛПУ Орловской области

Сводный акт
медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных
(амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших
медицинскую помощь (медицинские услуги) в ЛПУ

  ОГРН СМО ____________________ Наименование СМО _______________

  ОГРН ЛПУ ____________________ Наименование ЛПУ _______________

           К отчету за ________________________ 200 г.

N п/ п	Полис ОМС		СНИЛС	Место постоянной регистра- ции	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Дата начала лечения	Дата оконча- ния лечения	Дата посеще- ния	К-во учетных единиц по видам	Код врачебной должности	Личный код врача	Код ошибки	Тариф	Примеча- ние
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

     Итого не подлежит оплате из средств ОМС:

                                   /----------\          /----------\

     Законченных случаев лечения в |          | На сумму |          | руб.

                                   |          |          |          |

     стационаре:                   \----------/          \----------/

                                   /----------\          /----------\

     Законченных случаев лечения в |          | На сумму |          | руб.

                                   |          |          |          |

     дневном стационаре:           \----------/          \----------/

                                   /----------\          /----------\

     Посещений в амбулаторно-      |          | На сумму |          | руб.

                                   |          |          |          |

     поликлинических учреждениях:  \----------/          \----------/

УЕТ в стоматологических поликлиниках:

     Врач-эксперт СМО ____________________ ___________

                            (Ф.И.О)         (подпись)

     Дата "____" ________________ 200 г.

Приложение 2
к Порядку проведения ведомственного
и вневедомственного контроля объемов
медицинской помощи и экспертизы ее качества
в ЛПУ Орловской области

АКТ
экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)

     Код территории _________ Код ЛПУ _________ Код отделения ________

     N истории болезни/амбулаторной карты ____________________________

     Ф.И.О пациента _________________________________________________

     Дата рождения пациента ___________ Код социального статуса ______

     Дата поступления _______________ Дата выписки ___________________

     Количество к/дней, дней, посещений _______ Количество УЕТ _______

     Даты посещений __________________________________________________

     Клинический диагноз основного заболевания _______________________

     _________________________________________________________________

     Клинический диагноз сопутствующего заболевания __________________

     _________________________________________________________________

     УКЛ (ЛПУ) __________________ Код врачебной должности ____________

     ФИО лечащего врача ______________________ Личный код врача ______

1. Шкала оценки выполнения диагностического стандарта

Обследование проведено с полным набором диагностических мероприятий, подтверждающих диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, степень функциональных нарушений, их осложнения (лабораторные, инструментальные, функциональные, лучевые методы диагностики, консилиумы, консультации).	1,0
Не выполнены исследования, направленные на раннее выявление туберкулеза, новообразований, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.	0,9
Не проведены исследования, подтверждающие степень функциональных нарушений при сопутствующих заболеваниях, требующих обследования и лечения в стационаре, влияющих на выбор лечения.	0,8
Не проводились исследования, подтверждающие степень функциональных нарушений при основном заболевании, влияющие на выбор лечения.	0,7
Не проводились исследования для контроля качества лечения.	0,6
Не качественно собранный анамнез, не полное описание объективных данных не позволяющие разработать диагностический алгоритм.	Штраф 100% стоимости экспертно- го случая
Не выполнены, не своевременно или некачественно выполнены показанные лабораторные, инструментальные, функциональные, лучевые методы диагностики, консультации, консилиумы, что привело к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания, летальному исходу или удлинению сроков госпитализации.
Выполнены не показанные при основном, сопутствующем заболеваниях обследования.
Обследования в стационаре не показаны (амбулаторный случай).

2. Шкала оценки диагноза

Поставлен развернутый клинический диагноз.	1,0
Диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют некоторые фрагменты, влияющие на выбор лечения при сопутствующих заболеваниях.	0,9
Отсутствует заключительный клинический диагноз сопутствующего заболевания, влияющий на выбор и качество лечения основного заболевания.	0,6
Диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют некоторые фрагменты, влияющие на выбор лечения при основном заболевании.	0,5
Отсутствует заключительный клинический диагноз основного заболевания, что повлияло на выбор лечения, снижение качества или ухудшение прогноза.	Штраф 100% стоимости экспертно- го случая
Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным.
Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов II - III категории по Смолянинову.

3. Шкала оценки стандарта лечения

Медикаментозное восстановительное лечение проводилось в полном объеме при основном и сопутствующем заболеваниях.	1,0
Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях проводилось не в полном объеме: применялись не все основные средства; средства применялись в неадекватных дозах; использовались не все методы лечения, но это не повлияло на качество, удлинение сроков госпитализации.	0,9
Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях проводилось не в полном объеме: не применялись основные средства, средства применялись в неадекватных дозах, не применялись дополнительные методы лечения, что повлияло на качество лечения, удлинение сроков госпитализации.	0,8
Полипрагмазия, связанная с риском для здоровья пациента и/или приводящая к удорожанию лечения	штраф 100% стоимости экспертно- го случая
Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболевании проводилось не в полном объеме: не применялись основные средства; средства применялись в неадекватных дозах; не использовались все методы лечения, что привело к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков госпитализации.
Использовались несовместимые лекарственные препараты или препараты без учета их побочного действия, что привело к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков госпитализации.
Медикаментозное лечение не соответствовало диагнозу, не проводилось необходимое восстановительное лечение, что привело к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков госпитализации.

4. Шкала оценки хирургического вмешательства

Правильно определена тактика и адекватно выполнена операция без осложнений.	1,0
Имели место погрешности в ходе операции, которые не привели к значительному снижению качества лечения и удлинению сроков госпитализации.	0,9
Необоснованное удлинение сроков предоперационного периода, определенных настоящим "Положением", что привело к ухудшению качества лечения, прогноза или удлинению сроков госпитализации.	Штраф 100% стоимости экспертно- го случая
Имели место грубые ошибки при проведении оперативного пособия, приведшие к осложнениям, инвалидности, летальному исходу или удлинению сроков госпитализации.
Имели место послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, потребовавшие повторной операции или длительного восстановительного лечения.

Примечание.

При заполнении акта подчеркнуть дефекты в шкалах, в замечаниях указать причину снижения коэффициента, при отсутствии необходимости хирургического лечения, расчет УКЛ проводится без данного этапа. При выявлении дефектов, определенных данным "Положением", но не вошедших в шкалы, эксперт имеет право предъявить ЛПУ штрафные санкции в размере 100% стоимости экспертного случая.

  Диагноз эксперта _________________________________________

  __________________________________________________________

  __________________________________________________________

   Заключение, замечания, предложения ______________________

  __________________________________________________________

  __________________________________________________________

  __________________________________________________________

  УКЛ эксперта ______________ ________________ ____________

                  Ф.И.О.         эксперта        Подпись

  Дата экспертизы _______