Приложение N 10. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Орловской области

Приложение N 10
к Программе
государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи на территории
Орловской области на 2007 год

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по
территориальной программе обязательного медицинского страхования в
Орловской области

1. Основные положения

Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Орловской области (далее - Порядок) разработан на основании:

- Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1;

- Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств, в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках Программ обязательного медицинского страхования, согласованной Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации, Правлением Пенсионного фонда Российской Федерации 23.09.2003, рекомендованной письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 13.11.2003 N ЮМ-24-25/11905.

- Письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О проекте Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год" от 11.08.06 N 5893/26-и;

- Письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг" от 25.01.2005 N 26-МЗ (с изменениями внесенными письмом Минздравсоцразвития РФ от 04.03.2005 N 975-ВС);

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования";

- Закона Орловской области "О бюджете Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год" от 20.12.06 г. N 642-ОЗ.

Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам РФ, в учреждениях здравоохранения Орловской области (далее УЗ), в рамках Территориальной программы ОМС на территории Орловской области (далее - Территориальная программа ОМС).

Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в УЗ, работающих в системе ОМС Орловской области, осуществляют страховые медицинские организации (далее СМО) на основании заключенных договоров с УЗ. Финансирование деятельности СМО по обязательному медицинскому страхованию осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд), в соответствии с заключенным с СМО договором.

Финансовые расчеты с территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам Орловской области за ее пределами в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, осуществляются в соответствии с нормативными документами Федерального фонда ОМС и Территориального фонда ОМС.

Учет медицинской помощи, формирование необходимых учетных и отчетных документов осуществляется в соответствии с "Регламентом информационного взаимодействия между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС".

Оплата медицинской помощи осуществляется по индивидуальным и групповым тарифам.

По индивидуальным тарифам с использованием:

- тарифа одного койко-дня по профильным отделениям круглосуточного пребывания для взрослых, детей;

- тарифа одного пациенто-дня по профильным отделениям дневного пребывания для взрослых, детей;

- тарифа одного посещения по профильным специальностям для взрослых, детей;

- тарифа одного посещения (первичного, повторного) с выпиской рецептов льготным категориям граждан по профильным специальностям для взрослых, детей;

- тарифа одного посещения на дому по профильным специальностям для взрослых, детей;

- тарифа условной единицы трудоемкости (далее УЕТ);

- тарифов отдельных (сложных) медицинских услуг);

- тарифов законченных случаев в однородных группах заболеваний (далее ОГЗ).

По групповым тарифам по уровням оказания медицинской помощи с использованием:

- группового тарифа одного койко-дня по уровням оказания медицинской помощи по профильным отделениям круглосуточного пребывания для взрослых, детей;

- группового тарифа одного пациенто-дня по уровням оказания медицинской помощи по профильным отделениям дневного пребывания для взрослых, детей;

- группового тарифа одного посещения по уровням оказания медицинской помощи по профильным специальностям для взрослых, детей;

- группового тарифа одного посещения (первичного, повторного) по уровням оказания медицинской помощи с выпиской рецептов льготным категориям граждан по профильным специальностям для взрослых, детей;

- группового тарифа одного посещения на дому по уровням оказания медицинской помощи по профильным специальностям для взрослых, детей;

- группового тарифа условной единицы трудоемкости (далее УЕТ) по уровням оказания медицинской помощи.

- группового тарифа отдельных (сложных) медицинских услуг);

- группового тарифа законченных случаев в однородных группах заболеваний (далее ОГЗ).

Перечень групп УЗ по уровням оказания медицинской помощи (услуг) согласовывается с управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области.

Отдельные (сложные) медицинские услуги, законченные случаи в однородных группах заболеваний (далее ОГЗ) как способ учета и оплаты медицинской помощи применяются в качестве дополнения к индивидуальным и групповым тарифам.

Тарифы рассчитываются по видам медицинской помощи с учетом средней длительности пребывания 1-го больного (взрослого и ребенка) в стационаре (дневном стационаре) на профильных койках. Средние сроки длительности пребывания согласовываются с управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области.

Оплата стационарной, стационарозамещающей, амбулаторно-поликлинической помощи производится в пределах утвержденных объемов в рамках Территориальной программы ОМС.

Оплата стационарной помощи сверх объемов, утвержденных Территориальной программой ОМС, производится после подтверждения обоснованности превышения объемов страховыми медицинскими организациями и согласования с управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области, при наличии средств на расчетном счете Фонда, предусмотренных бюджетом на выполнение Территориальной программы ОМС.

Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Орловской области осуществляется в соответствии с действующим законодательством, нормативными актами органов государственной власти Орловской области, нормативными документами Фонда, Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, Генеральным тарифным соглашением о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе ОМС населения Орловской области.

2. Способы оплаты медицинской помощи и учетные единицы, используемые при формировании тарифов

2.1. Стационарная помощь

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах круглосуточного пребывания, производится по законченным случаям, законченным случаям в однородных группах заболевания, отдельным (сложным) услугам, койко-дням.

Тариф законченного случая лечения для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке от 70% и выше от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в стационаре на профильной койке.

Тариф законченного случая в однородной группе заболеваний (ОГЗ) без пребывания в отделении реанимации (палате интенсивной терапии) применяется при длительности пребывания больного с заболеванием, включенным в ОГЗ, в стационаре на профильной койке от 70% и выше от утвержденной (для данного заболевания) средней длительности пребывания.

Тариф законченного случая в ОГЗ с пребыванием в отделении реанимации (палате интенсивной терапии) применяется при длительности пребывания больного на профильной койке с данным заболеванием от 70% и выше от утвержденной средней длительности пребывания в стационаре при данном заболевании. При этом длительность пребывания в отделении реанимации (палате интенсивной терапии) при утвержденном сроке пребывания 5 дней должна составлять не менее 3-х дней, при утвержденном сроке 7 дней - не менее 5 дней.

Тариф отдельной (сложной) медицинской услуги для взрослых или детей применяется по законченному случаю пребывания больного в стационаре круглосуточного пребывания на профильной койке.

Тариф 1 койко-дня применяется при длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке ниже 70% от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в стационаре на профильной койке.

Тариф 1 койко-дня в ОГЗ без пребывания в реанимации применяется при длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке менее 70% от утвержденного срока для данного заболевания.

Тариф 1 койко-дня в ОГЗ с пребыванием в реанимации применяется при длительности пребывания в круглосуточном стационаре на профильной койке менее 70%, но не менее 5 дней пребывания в отделении реанимации (ПИТ) при утвержденных 7 днях и не менее 3-х дней при утвержденных 5 днях. В случаях уменьшения длительности пребывания в отделении реанимации (ПИТ) ниже утвержденного 70% барьера следует применять групповой тариф 1 койко-дня в ОГЗ без пребывания в отделении реанимации (ПИТ).

Оплата за оказанную стационарную помощь, сверх утвержденных объемов, производится по сокращенному среднему тарифу, включающему в себя затраты на медикаменты, перевязочные средства; продукты питания; мягкий инвентарь и в объемах, согласованных комиссией Управления здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области, Орловского территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций.

Методика расчета суммы удержаний за перевыполнение утвержденных объемов исходя из средней сокращенной стоимости к/дня.

                                        Sопл

                          Тср. факт = --------

                                        Vопл

                        Sплан = Тср. факт х Vутв

                                   Sопл - S з/п опл

                    Тср. сокр. = --------------------

                                       Vопл

                            Vуд = Vопл - Vутв

                   Sсокр. ср. тар. = Vуд х Тср. сокр.

                 Sуд. = Sопл - Sплан - Sсокр. ср. тар.,

где: Тср. факт - средняя стоимость к/дня по факту (руб.) Sопл - фактическая сумма средств по оплаченным счетам стационарной помощи с учетом удержаний и доплат (руб.) Vопл - оплаченные объемы стационарной помощи с учетом удержаний и доплат Sплан - плановая сумма средств по стационарной помощи (руб.) Vутв - утвержденные объемы стационарной помощи Тср. сокр - средняя сокращенная стоимость к/дня (без статьи заработная плата с начислениями) Sз/п опл - фактическая сумма средств по статье "заработная плата с начислениями на нее" по стационарной помощи Vуд - объемы, подлежащие оплате по средней сокращенной стоимости к/дня Sсокр. ср. тар. - сумма средств подлежащая к оплате за перевыполненные объемы по средней сокращенной стоимости к/дня Sуд. - сумма удержаний за перевыполнение утвержденных объемов исходя из средней сокращенной стоимости к/дня

2.2. Стационарозамещающая помощь

Оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, производится по законченным случаям, отдельным (сложным) услугам, пациенто-дням.

Тариф законченного случая для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке от 70% и выше от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в дневном стационаре на профильной койке.

Тариф одного пациенто-дня для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке ниже 70% от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в дневном стационаре на профильной койке.

Тариф отдельной (сложной) медицинской услуги для взрослых или детей применяется по законченному случаю пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке.

2.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь и помощь на дому

Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому производится по фактическому объему посещений в структуре законченных/незаконченных случаев обращения.

Применяется тариф одного посещения для взрослых и (или) детей по профильным специальностям.

При оплате медицинской помощи оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях льготным категориям граждан с выпиской льготных рецептов применяется коэффициент удорожания стоимости первичного посещения - 1,6 и повторного посещения - 1,3 в части заработной платы с начислениями на нее.

2.4. Амбулаторная стоматологическая помощь и помощь на дому

Оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических поликлиниках (кабинетах) и на дому производится по фактическому объему медицинской помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Применяется тариф 1 УЕТ для взрослых и (или) детей.

Трудоемкость медицинской услуги в УЕТ - 10 минут.

3. Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи

Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, включает следующие статьи расходов в соответствии с Федеральным законом от 15.08.1996 N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" (в редакции от 22.12.2005):

Подстатья 211 "Заработная плата";

Подстатья 213 "Начисления на оплату труда";

Статья 310 "Увеличение стоимости основных средств" - в части расходов на приобретение медицинского инструментария;

Статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" - в части расходов на приобретение медикаментов, перевязочных средств, мягкого инвентаря, реактивов и химикатов, стекла и химической посуды, продуктов питания и прочих материальных запасов;

Подстатья 226 "Прочие услуги" статьи 220 - в части расходов по оплате анализов и инструментальных исследований, производимых в других медицинских учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования) и организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

4. Расчет тарифов на медицинские услуги

Основой для формирования финансовых нормативов (тарифов) является утвержденный бюджет Фонда в части расходов на оплату медицинских услуг, который распределяется по статьям затрат на осуществление Территориальной программы ОМС на территории Орловской области. Денежные нормы возмещения затрат рассчитываются путем умножения сумм расходов, исчисленных УЗ на коэффициент возмещения затрат. Коэффициент возмещения затрат равен отношению согласованной суммы затрат Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС по утвержденному бюджету Фонда суммы затрат к общей необходимой потребности в средствах, исчисленной УЗ в смете расходов по каждой статье затрат.

Финансовые нормативы на заработную плату с начислениями на оплату труда, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь в УЗ, входящие в состав тарифа определяются путем деления соответствующих денежных норм затрат по каждой службе на предельный объем медицинских услуг (на количество койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ в стоматологии).

                        Формулы расчетов тарифов

Стационар круглосуточного пребывания	Тсi = НФЗсi х Днi по профилям коек
Стационар дневного пребывания	Тсдпi = НФЗсдпi х Днi
Дневной стационар при поликлинике	Тдсi = НФЗдсi х Днi
Амбулаторно-поликлинические учреждения	Tпi = НФЗпi

Tci - тариф на законченный случай лечения в стационаре для i-того профиля;

НФЗсi - норматив финансовых затрат на один койко-день для i-того профиля, включающий затраты на параклинические услуги, услуги реанимационного отделения, оперблока;

Дн i - нормативная длительность лечения в стационаре для i-того профиля;

Тсдп i - тариф на законченный случай лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля;

НФЗсдпi - норматив финансовых затрат на один пациенто-день в стационаре дневного пребывания для i-того профиля;

Дн i - нормативная длительность лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля;

Тдсi - тариф на законченный случай лечения в дневном стационаре для i-того профиля;

НФЗдсi - норматив финансовых затрат на один пациенто-день в дневном стационаре для i-того профиля;

Дн i - нормативная длительность лечения в дневном стационаре для и -того;

Tпi - тариф на посещение по i-той врачебной специальности;

НФЗпi - норматив финансовых затрат на 1 посещение по по i-той врачебной специальности.

4.1. Расчет нормативов финансовых затрат (НФЗ)

Основой для расчета тарифов является определение нормативных финансовых затрат.

Нормативы финансовых затрат (НФЗ) рассчитываются на единицу учета и включают нормативные затраты профильного отделения (кабинета), затраты параклинических подразделений, а по стационарной помощи и затраты реанимационно-анестезиологического отделения и оперблока. НФЗ определяются по формуле:

                       НФЗi = Нзi х (1 + Кпаракi),

где

НЗi - нормативные затраты на единицу учета i-того профиля.

Кпарак i - коэффициент, отражающий нормативные затраты параклинических подразделений при лечении по i-тому профилю.

4.2. Расчет нормативных затрат профильных подразделений (НЗм)

В общем виде нормативные затраты профильных подразделений (НЗ) определяются по формуле:

                      НЗ = Зт + Нз + М + П + И + Н,

где

Зт - нормативные затраты на оплату труда;

Нз - начисления на заработную плату;

М - фактические расходы на медикаменты;

П - нормативные затраты на питание;

И - нормативные затраты на мягкий инвентарь;

Н - накладные затраты на содержание общеучрежденческих подразделений (косвенные затраты), которые относятся на каждое подразделение пропорционально учтенным прямым затратам.

Определение размера оплаты труда основано на законодательных и нормативных актах РФ и Орловской области. Расчет затрат на оплату труда осуществляется по формуле:

                          Зт = Зос х (1 + Кдоп)

Раздельно считается основная (Зос) и дополнительная заработная плата (Здоп) основного персонала профильного отделения/кабинета.

Основная заработная плата рассчитывается на основании нормативного документа:

- тарификационных списков сотрудников медицинского учреждения.

Основным персоналом МУ является: врачебный, средний и младший персонал.

В качестве нормативного объемного показателя используется плановое количество койко-дней/пациенто-дней/УЕТ/врачебных посещений по всем профилям МУ, утвержденного Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на соответствующий год.

Дополнительная заработная плата включается в нормативные затраты через коэффициент Кдоп. Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного характера, которые нормируются утвержденными нормативными актами Правительства РФ, регламентирующими оплату отпусков работников бюджетной сферы, дежурств в вечернее и ночное время, работы в праздничные дни, дни выполнения государственных обязанностей и т.п.

Кдоп определяется по УЗ в целом по отношению к основной заработной плате основного персонала УЗ по формуле:

                                   Здоплпу

                           Кдоп = ----------,

                                   Зослпу

где

Здоплпу - дополнительная заработная плата персонала УЗ за год;

Зослпу - основная заработная плата основного персонала УЗ за год.

Основной персонал УЗ - это основной персонал профильных подразделений, а также врачебный и средний персонал параклинических подразделений.

(Коэффициент Кдоп по стационарам варьирует от 0,2 до 0,28, по поликлиникам - от 0,09 до 0,12).

4.2.1. Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаются законодательством РФ в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала.

4.2.2. Расходы на медикаменты по профилям отделений (кабинетов) не поддаются нормированию, поэтому в расчетах нормативных затрат принимаются фактические расходы на медикаменты в расчете на один фактический койко-день/пациенто-день/УЕТ/врачебное посещение.

4.2.3. Расходы на питание рассчитываются по нормативным суточным нормам питания, определенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.08.2003 N 330 (в редакции от 10.01.2006 N 2) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ", и от 10.03.1986 N 333 "Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)". Для расчета нормативных финансовых затрат применяются средние для данной территории цены на продукты, приобретаемые для питания больных.

4.2.4. Расчет нормативных затрат на мягкий инвентарь (И) производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем, утвержденным приказом МЗ СССР от 15.09.88 г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий".

Включение нормативных затрат на мягкий инвентарь в общие нормативные затраты производятся через коэффициент (Ки).

Коэффициент (Ки) по профильным отделениям (кабинетам) рассчитывается по формуле:

                                    И

                              Ки = ------,

                                   Зос

где

И - сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь в профильном отделении (кабинете) за расчетный период;

Зос - основная заработная плата персонала профильного отделения за этот же период.

Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям стационара складывается из расчетов по двум нормативам:

- норматив оснащения мягким инвентарем профильной койки X количество коек;

- норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности X количество медицинских должностей;

Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям (кабинетам) поликлиники складываются из расчета по двум нормативам:

- норматив оснащения врачебной должности X количество врачебных должностей;

- норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности X количество медицинских должностей;

Для расчета нормативов оснащения мягким инвентарем применяются средние для данной территории цены на предметы мягкого инвентаря.

4.2.5. Расчет накладных расходов на содержание общеучрежденческих подразделений (Н).

Накладные расходы (Н) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управления, обслуживания и другие расходы, которые включаются в тариф косвенным способом через коэффициент Кн:

                                      Н

                               Кн = -----,

                                     Ро

где

Н - расходы на оплату труда персонала подразделений, осуществляемых административно-хозяйственное управление УЗ, а также персонала подразделений, не относящихся к основным (стерилизационная, аптека, статист