Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области

Информация об изменениях:

Постановлением Коллегии Орловской области от 12 ноября 2007 г. N 269 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к постановлению Коллегии Орловской области
от 19 января 2007 г. N 14

Правила
обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской
области

С изменениями и дополнениями от:

12 ноября 2007 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ), Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в ред. приказов ФОМС от 24.11.2004 N 74, 10.05.2006 N 55), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют отношения и устанавливают единые требования к участникам системы обязательного медицинского страхования на территории Орловской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Орловской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее Территориальная программа ОМС), являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской и лекарственной помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

1.4.1. Застрахованными в системе ОМС Орловской области являются:

- неработающее население, имеющее постоянную регистрацию по месту жительства на территории Орловской области;

- жители Орловской области, а также граждане, зарегистрированные по месту проживания за пределами Орловской области, работающие у страхователей, указанных в подпункте 1.4.2 настоящих Правил;

- иногородные студенты и учащихся дневных отделений образовательных учреждений высшего или среднего профессионального образования, в установленном порядке зарегистрированные по месту жительства по месту расположения учебного заведения на территории Орловской области.

1.4.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании населения области являются:

- для неработающего населения - Департамент социальной политики Орловской области;

- для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

1.4.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, настоящими Правилами, на основании лицензии на право ведения обязательного медицинского страхования на территории Орловской области, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На период отсутствия на территории Орловской области страховых медицинских организаций функции страховщика возлагаются на Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

1.4.4. Медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, являются лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских институтов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующую государственную лицензию на осуществление медицинской деятельности.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Орловской области обеспечивает Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который создан для аккумулирования финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов для его проведения.

Для обеспечения стабильного финансирования системы ОМС Фонд создает нормированный страховой запас.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1.

2.2. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются соответствующим органом исполнительной власти Орловской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Орловской области.

2.3. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.4. Страхователи обязаны зарегистрироваться в Фонде (его филиалах) в порядке, определенном постановлением Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" и уплачивать страховые взносы и налоги, подлежащие зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в порядке, определенном действующим законодательством РФ.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (далее - СМО) при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан разрабатываются на основании Типовых договоров, утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (приложения 1, 2 к настоящим Правилам - не приводятся).

3.2. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог, исчисляемый и уплачиваемый в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.3. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.4. Страхователь обязан:

- заключить договор ОМС со страховщиком;

- предоставлять страховщику информацию о застрахованных гражданах согласно заключенному договору ОМС, ежемесячно информировать страховщика о возникших изменениях в составе застрахованных;

- возвращать страховщику недействительные полисы обязательного медицинского страхования лиц, в отношении которых страхователем был заключен договор ОМС: при увольнении, смене места жительства, изменении паспортных данных, в случае смерти;

- принимать меры в пределах своей компетенции по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

3.5. Страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- осуществление контроля за выполнением условий договора ОМС;

- предъявление иска страховщику и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, в объеме и в порядке, установленным законодательством РФ.

3.6. Страховщик обязан:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- выдавать застрахованным страховые медицинские полисы на условиях, определенных договором ОМС и данными Правилами;

- защищать права застрахованных.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских
организаций

4.1. Фонд финансирует СМО на основании Договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, регулирующего взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации (приложение 3 к настоящим Правилам), разработанного на основании Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и.

4.2. Фонд не имеет права отказать СМО в заключение договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание медицинской помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.

Фонд доводит дифференцированные подушевые нормативы до сведения страховых медицинских организаций в течение 3 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.4. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в установленном порядке.

При установлении специалистами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

Субвенция предоставляется при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств сформированных резервов, предусмотренных на цели ОМС, в том числе доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховщик возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает неустойку в размере средств субвенции, использованных не по назначению.

4.5. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе доходами от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует орган исполнительной власти и прокуратуру Орловской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий-двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации создают резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда, который устанавливает порядок и условия образования указанного резерва и его норматив.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.