Приложение 1. Форма заявки о предоставлении права пользования недрами

Приложение 1
к Положению
о порядке подачи и рассмотрения заявок,
принятия решений, оформления, государственной
регистрации и выдачи лицензий на пользование
участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения, а также
участками недр местного значения, используемыми
для целей строительства и эксплуатации подземных
сооружений, не связанных с добычей полезных
ископаемых, на территории Орловской области

         Форма заявки о предоставлении права пользования недрами

                          (на бланке заявителя)

_________________________________________________________________________

N _______

от "___"_________20 г.

                                              Первому заместителю

                                            Губернатора и Председателя

                                          Правительства Орловской области

                                                 Б.М. Коновалову

Заявка зарегистрирована

"___"____________20__г.

Регистрационный N _____

_______________________

      (подпись)

_______________________

  (фамилия, инициалы)

                               Заявка

              о предоставлении права пользования недрами

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

просит предоставить право пользования участком недр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование участка недр, его местонахождение)

для _____________________________________________________________________

                      (вид пользования недрами)

с целью _________________________________________________________________

         (цели использования добываемого полезного ископаемого)

сроком __________________________________________________________________

    1. Данные о заявителе

    Полное наименование заявителя, организационно-правовая форма:

_________________________________________________________________________

    Местонахождение, контактные телефоны:________________________________

_________________________________________________________________________

    Сведения о государственной регистрации: _____________________________

    Коды заявителя (ОГРН, ИНН, КПП, ОКВЭД, ОКАТО): ______________________

_________________________________________________________________________

    Банковские реквизиты заявителя:______________________________________

    Основные виды деятельности заявителя:________________________________

    Хозяйственные   взаимоотношения  с  финансовыми  и  производственными

партнерами ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        2. Данные о руководителе и/или владельцах заявителя

    Данные о владельцах заявителя:_______________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц- наименование, местонахождение, контактные телефоны;

      для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - ФИО,

        место жительства, контактный телефон, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

    Данные о руководителе: ______________________________________________

                            (ФИО, место жительства, контактный телефон,

_________________________________________________________________________

             данные документа, удостоверяющего личность)

    Данные о лицах, которые  имеют право  представлять интересы заявителя

при получении лицензии:__________________________________________________

      3. Данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для

      выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (платежеспособность заявителя, наличие или отсутствие задолженности

           перед бюджетами, наличие кредитных линий и т.п.)

    Справки прилагаются _________________________________________________

    4. Данные о технических и технологических возможностях заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наличие оборудования, бизнес-планов на разработку, лицензий,

       необходимых для проведения работ, связанных с пользованием

             недрами, организации, привлекаемые заявителем

                    в качестве подрядчиков и т.п.)

    Сведения о лицах, имеющих право ответственного ведения горных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (ФИО, номера дипломов, свидетельств, удостоверений и т.п.)

    Копии документов прилагаются.

             5. Иные сведения о заявителе и участке недр

    Наименование и местонахождение участка недр _________________________

_________________________________________________________________________

    Вид полезного ископаемого, цель добычи ______________________________

_________________________________________________________________________

    Предполагаемый годовой объем добычи полезного ископаемого ___________

    Наличие у заявителя геологической и иной информации об участке недр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (имеется или нет, при наличии - указать, какая именно)

    С  условиями  предоставления в  пользование участков недр, содержащих

общераспространенные полезные ископаемые, а также  требованиями законов и

иных  нормативно-правовых  актов,   регулирующих   пользование   недрами,

ознакомлен и обязуюсь выполнять.

    Документы, необходимые для получения лицензии на пользование недрами,

прилагаются к заявке на ______ листах в соответствии с описью.

    Достоверность представленного комплекта документов подтверждаю.

Руководитель      _________________   ___________________________________

                      (подпись)              (инициалы, фамилия)

            Печать