Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист
Выборы депутатов Орловского областного Совета народных депутатов

    "__" _____ ___ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Орловского областного Совета народных депутатов по одномандатному избирательному округу N5 Иванова Ивана Ивановича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Орла, проживающего в городе Орле Орловской области.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополните- льно день и месяц рождения)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

    Подписной лист заверяю:

    _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество, адрес места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего

паспорт гражданина, наименование и код выдавшего его  органа,   подпись и

дата ее внесения)

    Кандидат в депутаты:

    _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.