Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 2
к решению
Мценского районного
Совета народных депутатов
Орловской области
от 23 сентября 2010 г. N 409

                            Заявление

               на получение разрешения для перевозки

                опасного, крупногабаритного и (или)

                       тяжеловесного груза

    Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Маршрут  движения (указать  названия пунктов,  через которые проходит

маршрут)

_________________________________________________________________________

    Вид необходимого разрешения:

    Разовое на ____________________________________ перевозок по маршруту

с ____________________________по ____________________________

на срок с _______________________ по _____________________без ограничения

числа перевозок.

    Категория груза _______________________________. Характеристика груза

(наименование, габариты, масса) _________________________________________

_________________________________________________________________________

    Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) _________________

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1__ 2__ 3 __ 4 __ 5 __ б __ 7 ___ 8 __ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

полная масса _______________________ м

габариты: длина ___________ м, ширина ___________ м, высота ___________ м

радиус поворота с грузом _______________________ м

    Предполагаемая скорость движения автопоезда _