Приложение. Заявка на участие в конкурсе на соискание грантов Орловской области для поддержки общественных объединений в Орловской области

Приложение
к Положению
о проведении конкурса на
соискание грантов Орловской области
для поддержки общественных
объединений в Орловской области

                                 Заявка

      на участие в конкурсе на соискание грантов Орловской области

       для поддержки общественных объединений в Орловской области

    1. Титульный лист

    1.1. Название организации-заявителя с указанием юридического  статуса

_________________________________________________________________________

    1.2. Контактная информация, включающая:  почтовый адрес организации с

индексом;  номера телефона,  факса (с  кодом  населенного пункта);  адрес

электронной почты

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес организации, индекс,

_________________________________________________________________________

         номера телефона, факса (с кодом населенного пункта),

_________________________________________________________________________

                адрес электронной почты (если есть))

    1.3. Руководитель организации

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность руководителя организации,

_________________________________________________________________________

 городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны,

_________________________________________________________________________

                 адрес электронной почты (если есть))

    1.4. Название проекта

_________________________________________________________________________

    1.5. Руководитель проекта

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя проекта,

_________________________________________________________________________

 городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны,

_________________________________________________________________________

                 адрес электронной почты (если есть))

    1.6. Бухгалтер проекта

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. главного бухгалтера организации,

_________________________________________________________________________

 городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны,

_________________________________________________________________________

                адрес электронной почты (если есть))

    1.7. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)

_________________________________________________________________________

                      (продолжительность проекта)

_________________________________________________________________________

                      (начало реализации проекта)

_________________________________________________________________________

                    (окончание реализации проекта)

    1.8. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма

_________________________________________________________________________

                   (запрашиваемая сумма (в рублях))

_________________________________________________________________________

                     (имеющаяся сумма (в рублях))

_________________________________________________________________________

                 (полная стоимость проекта (в рублях))

    1.9. Дата заполнения заявки на конкурс

_________________________________________________________________________

Должность руководителя__________________ подпись руководителя организации

М.П.

    2. Информация об организации

    2.1.Полное название организации(согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

    2.2. Сокращенное название организации

_________________________________________________________________________

    2.3. Дата создания организации

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

    2.4. Организационно-правовая   форма    (согласно   свидетельству   о

регистрации)

_________________________________________________________________________

    2.5. Учредители:  физические лица  (указать количество),  юридические

лица (перечислить)

_________________________________________________________________________

              (физические лица (указать количество))

_________________________________________________________________________

                 (юридические лица (перечислить))

    2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

_________________________________________________________________________

    2.7. Наличие структурных   подразделений   (если имеются, указать  их

общее количество, месторасположение каждого)

_________________________________________________________________________

      (общее количество структурных подразделений, если имеются)

_________________________________________________________________________

 (название и месторасположение структурных подразделений, если имеются)

    2.8. Наличие  структур,  членом которых  является  организация  (если

имеются, перечислить с указанием их  организационно-правовой формы  через

точку с запятой)

_________________________________________________________________________

          (общее количество структур, членом которых является

                   организация, если таковые есть)

_________________________________________________________________________

            (название структур с указанием организационно-

                     правовой формы, если имеются)

    2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.12. Телефоны (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта,

веб-сайт организации (если есть)

_________________________________________________________________________

          (телефоны организации (с кодом населенного пункта))

_________________________________________________________________________

            (факс организации (с кодом населенного пункта))

_________________________________________________________________________

                     (электронная почта организации)

_________________________________________________________________________

                         (веб-сайт организации)

    2.13. Реквизиты  организации  (ИНН,  КПП,   наименование   учреждения

банка,  местонахождение  банка,  корреспондентский  счет, БИК,  расчетный

счет)

_________________________________________________________________________

                           (ИНН организации)

_________________________________________________________________________

                           (КПП организации)

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения банка организации)

_________________________________________________________________________

                (местонахождение банка организации)

_________________________________________________________________________

                      (корреспондентский счет)

_________________________________________________________________________

                         (БИК организации)

_________________________________________________________________________

                   (расчетный счет организации)

    2.14. Имеющиеся   материально-технические  и  информационные  ресурсы

(дать  краткое  описание  с  количественными  показателями  -  помещение,

оборудование, периодические издания и т.д.)

_________________________________________________________________________

                            (помещение)

_________________________________________________________________________

                          (оборудование)

_________________________________________________________________________

                     (периодические издания)

_________________________________________________________________________

                             (другое)

    3. Информация о деятельности организации

    3.1. География деятельности организации

_________________________________________________________________________

    3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

_________________________________________________________________________

    3.3. Количество членов организации  (если  имеются; данные приводятся

по состоянию на последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

                            (физических лиц)

_________________________________________________________________________

                            (юридических лиц)

    3.4. Количество   сотрудников  (данные  приводятся  по  состоянию  на

последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

                         (на постоянной основе)

_________________________________________________________________________

                              (временных)

    3.5. Количество  добровольцев   организации   (если  имеются;  данные

приводятся по состоянию на последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

         (постоянных (работают в среднем 1 раз в неделю))

    3.6. Доходы организации за предыдущий год

_________________________________________________________________________

    3.7. Количество  лиц  и  организаций,  которым постоянно  оказывались

услуги за последний год (если таковые имеются)

_________________________________________________________________________

                           (физические лица)

_________________________________________________________________________

                           (юридические лица)

    3.8. Основные  реализованные  программы/проекты  за  последние  5 лет

(перечислить с указанием  периода выполнения  проекта, названия  проекта,

суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

_________________________________________________________________________

    4. Описание проекта

    4.1. Название проекта

_________________________________________________________________________

    4.2. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)

_________________________________________________________________________

    4.3. Описание  проблем(ы),  решению/снижению   которой(ых)   посвящен

проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

_________________________________________________________________________

    4.4. Основные цели и задачи проекта

_________________________________________________________________________

    4.5. Механизм и поэтапный план  реализации проекта  (последовательное

перечисление  основных  этапов   проекта  с  приведением   количественных

показателей и периодов их осуществления)

_________________________________________________________________________

    4.6. Описание позитивных изменений,  которые произойдут  в результате

реализации проекта

_________________________________________________________________________

    4.7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта

(если имеются) с указанием их доли

_________________________________________________________________________

            (доля финансирования в % в рублях, организация,

                      участвующая в финансировании)

    4.8. Источники  финансирования продолжения  проекта  после  окончания

средств гранта (если планируется)

_________________________________________________________________________

Должность руководителя___________________подпись руководителя организации

М.П.

    5. Смета (детализированный бюджет) проекта Запрашиваемые средства:

N	Статья расходов	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого, руб.
Итого

    Собственные средства (если имеются):

N	Статья расходов	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого, руб.
Итого

    Комплект заявочных документов прилагается.

    Приложение: на _____ л. в_____экз.

Должность руководителя___________________подпись руководителя организации

Главный бухгалтер__________________________подпись бухгалтера организации

М.П.