Приложение. Заявка на участие в конкурсе на соискание грантов Орловской области для поддержки общественных объединений в Орловской области

Приложение
к Положению
о проведении конкурса на
соискание грантов Орловской области
для поддержки общественных
объединений в Орловской области

                                 Заявка

      на участие в конкурсе на соискание грантов Орловской области

       для поддержки общественных объединений в Орловской области

    1. Титульный лист

    1.1. Название организации-заявителя с указанием юридического  статуса

_________________________________________________________________________

    1.2. Контактная информация, включающая:  почтовый адрес организации с

индексом;  номера телефона,  факса (с  кодом  населенного пункта);  адрес

электронной почты

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес организации, индекс,

_________________________________________________________________________

         номера телефона, факса (с кодом населенного пункта),

_________________________________________________________________________

                адрес электронной почты (если есть))

    1.3. Руководитель организации

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность руководителя организации,

_________________________________________________________________________

 городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны,

_________________________________________________________________________

                 адрес электронной почты (если есть))

    1.4. Название проекта

_________________________________________________________________________

    1.5. Руководитель проекта

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя проекта,

_________________________________________________________________________

 городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны,

_________________________________________________________________________

                 адрес электронной почты (если есть))

    1.6. Бухгалтер проекта

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. главного бухгалтера организации,

_________________________________________________________________________

 городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны,

_________________________________________________________________________

                адрес электронной почты (если есть))

    1.7. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)

_________________________________________________________________________

                      (продолжительность проекта)

_________________________________________________________________________

                      (начало реализации проекта)

_________________________________________________________________________

                    (окончание реализации проекта)

    1.8. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма

_________________________________________________________________________

                   (запрашиваемая сумма (в рублях))

_________________________________________________________________________

                     (имеющаяся сумма (в рублях))

_________________________________________________________________________

                 (полная стоимость проекта (в рублях))

    1.9. Дата заполнения заявки на конкурс

_________________________________________________________________________

Должность руководителя__________________ подпись руководителя организации

М.П.

    2. Информация об организации

    2.1.Полное название организации(согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

    2.2. Сокращенное название организации

_________________________________________________________________________

    2.3. Дата создания организации

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

    2.4. Организационно-правовая   форма    (согласно   свидетельству   о

регистрации)

_________________________________________________________________________

    2.5. Учредители:  физические лица  (указать количество),  юридические

лица (перечислить)

_________________________________________________________________________

              (физические лица (указать количество))

_________________________________________________________________________

                 (юридические лица (перечислить))

    2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

_________________________________________________________________________

    2.7. Наличие структурных   подразделений   (если имеются, указать  их

общее количество, месторасположение каждого)

_________________________________________________________________________

      (общее количество структурных подразделений, если имеются)

_________________________________________________________________________

 (название и месторасположение структурных подразделений, если имеются)

    2.8. Наличие  структур,  членом которых  является  организация  (если

имеются, перечислить с указанием их  организационно-правовой формы  через

точку с запятой)

_________________________________________________________________________

          (общее количество структур, членом которых является

                   организация, если таковые есть)

_________________________________________________________________________

            (название структур с указанием организационно-

                     правовой формы, если имеются)

    2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

_________________________________________________________________________

    2.12. Телефоны (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта,

веб-сайт организации (если есть)

_________________________________________________________________________

          (телефоны организации (с кодом населенного пункта))

_________________________________________________________________________

            (факс организации (с кодом населенного пункта))

_________________________________________________________________________

                     (электронная почта организации)

_________________________________________________________________________

                         (веб-сайт организации)

    2.13. Реквизиты  организации  (ИНН,  КПП,   наименование   учреждения

банка,  местонахождение  банка,  корреспондентский  счет, БИК,  расчетный

счет)

_________________________________________________________________________

                           (ИНН организации)

_________________________________________________________________________

                           (КПП организации)

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения банка организации)

_________________________________________________________________________

                (местонахождение банка организации)

_________________________________________________________________________

                      (корреспондентский счет)

_________________________________________________________________________

                         (БИК организации)

_________________________________________________________________________

                   (расчетный счет организации)

    2.14. Имеющиеся   материально-технические  и  информационные  ресурсы

(дать  краткое  описание  с  количественными  показателями  -  помещение,

оборудование, периодические издания и т.д.)

_________________________________________________________________________

                            (помещение)

_________________________________________________________________________

                          (оборудование)

_________________________________________________________________________

                     (периодические издания)

_________________________________________________________________________

                             (другое)

    3. Информация о деятельности организации

    3.1. География деятельности организации

_________________________________________________________________________

    3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

_________________________________________________________________________

    3.3. Количество членов организации  (если  имеются; данные приводятся

по состоянию на последний отчетный период)

_________________________________________________________________________