Приложение 5. Лицензионный паспорт

Приложение N 5
к Положению

        Аппарат Губернатора и Администрации Орловской области

                                Экз. N

                          Лицензионный паспорт

                      N ________________________

                              (лицензии)

Полезное ископаемое __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Цель работ ___________________________________________________________________

Владелец лицензии ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

                  /-------------------------------------------\

                  |      Срок окончания действия лицензии     |

                  |-------------------------------------------|

                  |     число    |     месяц     |     год    |

                  |--------------+---------------+------------|

                  |              |               |            |

                  \-------------------------------------------/

Составил __________________________ _________________ _______________

          Фамилия И.О., должность        подпись            дата

Проверил __________________________ _________________ _______________

          Фамилия И.О., должность        подпись            дата

01. Регистрационные данные

Порядковый номер по реестру	Дата государственной регистрации			Регистрационные данные регистрации			Геолфонд, зарегистрировавший лицензию
	число	месяц	год	серия	номер	вид
01	02	03	04	05	06	07

02. Цель работ

03. Статус отвода 04. Площадь отвода 05. Глубина изучения

/----------------\ /------------------\ /-------------------\

|                | |                  | |                   |

|                | |                  | |                   |

|                | |                  | |                   |

|                | |                  | |                   |

|                | |                  | |                   |

\----------------/ \------------------/ \-------------------/

06. Положение по административному делению 2

Республика, край, область	Автономный округ	Район
01	02	03

07. Географические координаты

Сев. широта	Вост. долгота	Зап. долгота
01	02	03

08. Организация, предприятие-владелец лицензии

Название	Вид	Юридический адрес
01	02	03

09. Учредители предприятия, организации

Название	Вид	Страна регистрации	Юридический адрес
01	02	03	04

10. Характеристика объекта работ

Вид объекта	Название объекта	Основные полезные ископаемые
01	02	03

Попутные полезные ископаемые	Учет балансом запасов	Учет ГКМ
		массив	номер паспорта	номер паспорта ФГУ "ТФИ по ЦФО"
04	05	06	07	08

11. Сроки проведения работ

/----------------------------------------------------\ /----------------------------\

|           Стадии работ           |   Сроки работ   | |    12. Сроки окончания     |

|                                  |-----------------| |     действия лицензии      |

|                                  |начало |окончание| |                            |

|----------------------------------+-------+---------| |----------------------------|

|                 01               |   02  |   03    | |                            |

|----------------------------------+-------+---------| |                            |

|                                  |       |         | |                            |

|                                  |       |         | |                            |

\----------------------------------------------------/ \----------------------------/

13. Орган власти, выдавший лицензию

Название органа власти субъекта Федерации

01

Аппарат Губернатора и администрации Орловской области

14. Основание предоставления лицензии

Основание	Документ о предоставлении лицензии
	название	номер	дата
01	02	03	04

15. Уровни добычи минерального сырья

Год

Полезное ископаемое

Единица измерения

Величина добычи