Приложение 1. Заявление о предоставлении выписки из государственного лесного реестра

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Управлением лесами
Орловской области государственной услуги
по предоставлению выписки из государственного
лесного реестра наименование органа
государственной власти

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         наименование органа

                                         государственной власти

                           Заявление

                  о предоставлении выписки из

                государственного лесного реестра

Прошу (сим) выдать

сведения ________________________________________________________________

     (наименование запрашиваемой информации в соответствии с приказом

     Министерства природных ресурсов Российской Федерации от 20 июля

        2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов информации,

        предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным

                  лицам, и условий ее предоставления")

Лесничество   ___________________________________________________________

Участковое

лесничество   ___________________________________________________________

N квартала    ___________________________________________________________

N выдела      ___________________________________________________________

в виде выписки из государственного лесного реестра.

    Анкета заинтересованного лица:

N	Заинтересованное лицо
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес) / юридический и фактический адрес
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
	(наименование, номер и дата)
6	Для получения сведений бесплатно/ сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)
7	Контактный телефон

    Место получения (адрес для доставки почтой):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрировано N _________________________ ___ ________________20__г.

Подпись заинтересованного лица

/_______________/_____________/

                                              Ф.И.О., подпись сотрудника,

                                                     принявшего заявление