Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Орловской области
"О референдуме Орловской области"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

   (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную

              группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации инициативной группы

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Орловской области с формулировкой вопроса (вопросов):

     ___________________________________________________

/----------------------------------------------------------------------------\

|N п/п |Фамилия,   имя,|Год рождения|Серия     и|Адрес места|Под-  |Дата     |

|      |отчество       |(в возрасте |номер      |жительства,|пись  |внесения |

|      |               |18  лет   на|паспорта   |указанный в|      |подписи  |

|      |               |день        |или        |паспорте   |      |         |

|      |               |голосования |документа, |или        |      |         |

|      |               |      -     |заменяющего|документе, |      |         |

|      |               |дополнитель-|паспорт    |заменяющем |      |         |

|      |               |но  число  и|гражданина |паспорт    |      |         |

|      |               |месяц       |           |гражданина |      |         |

|      |               |рождения)   |           |           |      |         |

|------+---------------+------------+-----------+-----------+------+---------|

|  1   |               |            |           |           |      |         |

|------+---------------+------------+-----------+-----------+------+---------|

|  2   |               |            |           |           |      |         |

|      |               |            |           |           |      |         |

     ..............................................................

|  n   |               |            |           |           |      |         |

\----------------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  адрес  места

 жительства,  серия,  номер  и  дата  выдачи   паспорта   или   документа,

 заменяющего   паспорт   гражданина,   собственноручная      подпись лица,

              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы_________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, собственноручная подпись уполномоченного инициативной группы

                          и дата ее внесения)