Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам Орловской
области государственной услуги по лицензированию
производства, хранения и поставок спиртосодержащей
непищевой продукции: произведенной из конфискованных
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции, не соответствующей государственным
стандартам и техническим условиям; получаемой при
переработке отходов производства этилового
спирта и алкогольной продукции

                             В Управление по тарифам Орловской области

                              Заявление

                          о выдаче лицензии

                 (представляется в машинописном виде)

    Заявитель ________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

            организационно-правовая форма юридического лица)

    Место нахождения заявителя _______________________________________

        (адрес в соответствии с учредительными документами)

    Почтовый адрес заявителя _________________________________________

       (с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)

    Телефон__________, факс____________, электронная почта____________

    Основной государственный регистрационный  номер записи о  создании

юридического лица (ОГРН) _____________________________________________

    Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия____N_______от________20 г.

    Выдано ___________________________________________________________

                     (наименование регистрирующего органа)

    ИНН_____________ ОКПО_____________________________________________

    Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия______

N___________

    Выдано____________________________________________________________

                  (наименование налогового органа)

    Банковские реквизиты______________________________________________

 (номер расчетного счета, наименование банка. БИК, корр. счет, ОКАТО)

    Заявитель в лице__________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации,

               N и дата решения о назначении на должность)

просит   выдать  лицензию   на   производство,  хранение   и  поставки

спиртосодержащей непищевой продукции:

______________________________________________________________________

сроком на ____________________________________________________________

                               (прописью)

    Место нахождения обособленных подразделений организации:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________________ М.П. ___________________________

     (должность руководителя,                    (подпись)

        фамилия, инициалы)