Приложение. Заявка на участие в конкурсе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций города Орла

Приложение
к положению
о конкурсе среди социально ориентированных
некоммерческих организаций в городе Орле

                             Заявка

     на участие в конкурсе проектов социально ориентированных

             некоммерческих организаций города Орла

                       1.Титульный лист

                 Регистрационный номер заявки

          ____________________________________________

             (заполняется уполномоченным органом)

Направление, по которому подается заявка:
Название проекта:
Название организации - заявителя с указанием юридического статуса:
Контактная информация	Почтовый адрес, индекс организации:
	Телефон, факс (с кодом населенного пункта):
	Адрес электронной почты, сайта:
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации, телефон (с кодом населенного пункта)
Фамилия, имя, отчество, руководителя проекта, телефон (с кодом населенного пункта)
Фамилия, имя, отчество, бухгалтера проекта, телефон (с кодом населенного пункта)
Срок выполнения проекта: продолжительность __________________; Начало________________; окончание _____________.
Запрашиваемый объем финансирования проекта: _________ Полная стоимость проекта:__________ Средства организации, привлекаемые для реализации проекта:_________
Дата заполнения заявки на конкурс:

Руководитель _____________________________ подпись __________________

                                                        М.П.

                 2. Информация об организации

    2.1. Полное  название   организации   (согласно   свидетельству о

регистрации)

_____________________________________________________________________

    2.2. Сокращенное название организации

_____________________________________________________________________

    2.3.Дата создания организации

_____________________________________________________________________

                        Число, месяц, год

    2.4. Организационно-правовая   форма  (согласно  свидетельству  о

регистрации)

_____________________________________________________________________

    2.5. Учредители:    физические    лица   (указать    количество),

юридические лица (перечислить)

_____________________________________________________________________

               Физические лица (указать количество)

_____________________________________________________________________

                 Юридические лица (перечислить)

    2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

    2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются,  указать их

общее количество, месторасположение каждого)

_____________________________________________________________________

      Общее количество структурных подразделений, если имеются

_____________________________________________________________________

       Название и месторасположение структурных подразделений,

                         если имеются

    2.8. Наличие структур, членом которых является  организация (если

имеются,  перечислить с  указанием их  организационно-правовой  формы

через "точку с запятой")

_____________________________________________________________________

         Общее количество структур, членом которых является

                  организация, если таковые есть

_____________________________________________________________________

           Название структур с указанием организационно-

                   правовой формы, если имеются

    2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

_____________________________________________________________________

    2.10.Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

_____________________________________________________________________

    2.11.Почтовый адрес (с индексом) организации

_____________________________________________________________________

    2.12. Телефоны (с кодом  населенного  пункта), факс,  электронная

почта, веб-сайт организации (если есть)

_____________________________________________________________________

         Телефоны организации (с кодом населенного пункта)

_____________________________________________________________________

          Факс организации (с кодом населенного пункта)

_____________________________________________________________________

                  Электронная почта организации

_____________________________________________________________________

                      Веб-сайт организации

    2.13. Реквизиты организации (ИНН, наименование  учреждения банка,

местонахождение банка,  расчетный счет,  корреспондентский счет, БИК,

КПП)

_____________________________________________________________________

                          ИНН организации

_____________________________________________________________________

                          КПП организации

_____________________________________________________________________

             Наименование учреждения банка организации

_____________________________________________________________________

                Местонахождение банка организации

_____________________________________________________________________

                     Корреспондентский счет

_____________________________________________________________________

                        БИК организации

_____________________________________________________________________

                 Расчетный счет организации

    2.14. Имеющиеся  материально-технические и информационные ресурсы

(дать краткое  описание с  количественными  показателями - помещение,

оборудование, периодические издания и т.д.)

_____________________________________________________________________

                            Помещение

_____________________________________________________________________

                          Оборудование

_____________________________________________________________________

                     Периодические издания

_____________________________________________________________________

                            Другое

    3.Информация о деятельности организации

    3.1.География деятельности организации

_____________________________________________________________________

    3.2.Основные виды деятельности организации (не более 5)

_____________________________________________________________________

    3.3. Количество    членов   организации   (если  имеются;  данные

приводятся по состоянию на последний отчетный период)

_____________________________________________________________________

                         Физических лиц

_____________________________________________________________________

                        Юридических лиц

    3.4. Количество  сотрудников  (данные приводятся  по состоянию на

последний отчетный период)

_____________________________________________________________________

                      На постоянной основе

_____________________________________________________________________

                            Временных

    3.5. Количество  добровольцев  организации  (если имеются; данные

приводятся по состоянию на последний отчетный период)

_____________________________________________________________________

          Постоянных (работают в среднем 1 раз в неделю)

_____________________________________________________________________

          Временных (работают в среднем 1 раз в месяц)

    3.6.Источники доходов организации за предыдущий год,  с указанием

сумм (тыс. руб.)

_____________________________________________________________________

    3.7. Количество лиц и организаций, которым  постоянно оказывались

услуги за последний год (если таковые имеются)

_____________________________________________________________________

                         Физические лица

_____________________________________________________________________

                        Юридические лица

    3.8. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года

(перечислить   с  указанием   периода  выполнения  проекта,  названия

проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

_____________________________________________________________________

                       4. Описание проекта

    4.1.Название проекта

_____________________________________________________________________

    4.2.Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)

____________________________________________________________________)

    4.3.Описание проблем(ы),  решению/снижению  которой(ых)  посвящен

проект,  обоснование  социальной  значимости  проекта   (не  более  1

страницы)

_____________________________________________________________________

    4.4.Основные цели и задачи проекта

_____________________________________________________________________

    4.5.Основные целевые группы, на которые направлен проект

_____________________________________________________________________

    4.6. Механизм     и    поэтапный    план    реализации    проекта

(последовательное перечисление основных этапов проекта с  приведением

количественных показателей и периодов их осуществления)

_____________________________________________________________________

    4.7. Описание    позитивных   изменений,  которые   произойдут  в

результате реализации проекта

_____________________________________________________________________

    4.8. Информация об организациях,   участвующих в   финансировании

проекта (если имеются) с указанием их доли

_____________________________________________________________________

           Доля финансирования в% в рублях, организация,

                  участвующая в финансировании

    4.9. Источники финансирования продолжения проекта после окончания

средств субсидии (если планируется)

_____________________________________________________________________

Должность руководителя ______________________________________________

подпись руководителя организации_____________________________________

                                          М.П.

                          5.Смета проекта

N	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Количество	Итого, руб j
Итого (запрашиваемые средства)

                   6. Детализированный бюджет проекта

N	Статьи бюджета	Общий бюджет, руб.	Имеющиеся Средства		Запрашиваемые средства, руб.
			Собственные средства, руб.	Привлеченные средства (средства других организаций)
	Итого:

Комплект заявочных документов прилагается.

Приложение: на_______л. в_______экз.

Руководитель ___________________________ подпись ___________________

Главный бухгалтер ______________________ подпись ___________________

                                                        М.П.