Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Мценского городского Совета народных депутатов Орловской области от 17 декабря 2009 г. N 296-МПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
"О порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности и должности
муниципальной службы в г. Мценске"
(с изменениями от 16 ноября 2000 г., 23 марта, 17 декабря 2009 г.)

                                             Администрация города Мценска

            _____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя, адрес регистрации, телефон)

                              Заявление

    В  соответствии   с  Положением   "О порядке  назначения   и  выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные  должности и

должности  муниципальной  службы  в  г. Мценске",  утвержденным  решением

Мценского   городского  Совета   народных депутатов   от 20 мая 1999 года

N 33/320-ГС, прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии ___________

________________________________________________________________________.

                  (по старости (инвалидности))

    К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________.

         (указывается название документа и количество листов).

    Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на расчетный счет

N ________ в ___________________________________________________________.

                    (Наименование сберегательного банка)

    При   возникновении    обстоятельств,   влекущих    прекращение   или

возобновление  выплаты  ежемесячной доплаты  к пенсии, обязуюсь  сообщить

администрации города Мценска в 3-дневный срок.

_______________                           _______________________________

    (Дата)                                     (Подпись заявителя)